Anche in UK si discute della nuova governance del sistema sanitario

Il problema d’individuare una nuova governance per il sistema sanitario pubblico non è solo dell’Italia, ma riguarda molte economie occidentali sempre più alle prese con la crescita esponenziale dei costi a fronte di risorse economiche sempre più ridotte. Non sfugge a queste dinamiche neanche il britannico National Health Service (Nhs), fondato nel 1948 e che quest’anno compiere 70 anni.
Due articoli pubblicati sul British Medical Journal inquadrano meglio l’ottica secondo cui il problema sta venendo dibattuto Oltremanica in termini, da un lato, di come valutare la “giusta” quantità di denaro da investire nell’Nhs, dall’altro su quale sia il modello di finanziamento più equo sul piano sanitario e sociale.

Più tasse, sembra inevitabile

La conclusione potrebbe non piacere ai cittadini di Sua Maestà: mai come ora, si legge infatti nell’articolo a firma di Mark Hellowell (University of Edinburgh), John Appleby (Nuffield Trust) e Mark Taylor (National Institute for Health Research), sembra “inevitabile che il denaro extra arrivi da nuove, o più alte, tasse. Le tasse più elevate sono una conseguenza inevitabile del desiderio di spendere di più. La scelta, come si dice, è nostra”.

La fonte più equa ed efficiente per i fondi da destinare all’Nhs rimarrebbe quindi la tassazione generale, aggiungono nel secondo articolo Anita Charlesworth (The Health Foundation) e Karen Bloor (University of York), senza bisogno di ricorrere ad un’apposita tassa di scopo. La tassazione generale, infatti “ha la base tassabile più ampia, è progressiva e ha bassi costi amministrativi per la raccolta, una caratteristica non chiaramente presente per molte delle alternative. Ma permane una resistenza”, scrivono le autrici.

Uno snodo critico nella storia dell’Nhs

Siamo in un momento di “congiuntura critica per la storia del servizio sanitario”, è il ragionamento degli autori, in quanto le fonti immediate di finanziamento “do not look good”. L’analisi delle possibili vie alternative per finanziare il sistema sanitario pubblico del Regno Unito indica come non sostenibile il riscorso a ticket o a una speciale “Nhs tax”, in quanto “è difficile vedere come i benefici invocati per questi ricarichi possano superare i costi di spostarsi dall’attuale fonte della tassazione generale”. Secondo gli autori, ad esempio, l’apposizione di ticket più alti su certe prestazioni non sarebbe risolutivo, in quanto da un lato il ritorno economico sarebbe modesto, dall’altro rappresenterebbe una turbativa del principio dell’equità di accesso alle cure, svantaggiando i ceti più poveri.
Secondo l’articolo, i costi crescenti dell’Nhs sono stati finora coperti dal governo inglese spostando altri fondi da voci prioritarie del bilancio, in particolare attraverso riduzioni della spesa per la difesa e le politiche abitative e con la privatizzazione di industrie nazionali. Ma le abitazioni, il welfare e l’educazione “sono già state tagliate all’osso” ed è quindi necessario trovare fonti alternative di entrate, ovvero più tasse.
I principi di equità di accesso e di cura alla base dei sistemi sanitari di tipo universalistico, infatti, escluderebbero a priori secondo Hellowell, Appleby e Taylor, approcci basati sulla spesa out-of-pocket da parte dei cittadini o su un ricorso estensivo alle assicurazioni private (che attualmente coprono il 10,6% della popolazione britannica, in generale nella forma di benefit concesso dal datore di lavoro). “Tutti i paesi riconoscono ineguaglianze associate con la finanza privata”, scrivono gli autori.

Una spesa raddoppiata

Dalla sua fondazione nel 1948, l’Nhs ha raddoppiato la spesa sanitaria reale alla velocità media del 4% annuo (da £ 268 procapite nel 1949-50 a £ 2273 nel 2016-17), con dinamiche che  Charlesworth e Bloor indicano essere state fortemente influenzate dalle diverse linee politiche che si sono susseguite negli anni al governo. La previsione del 1942 di William Beveridge (autore del rapporto alla base della profonda riforma del sistema di welfare operata dal governo britannico nel 1945), secondo cui i costi di un sistema sanitario comprensivo si sarebbero mantenuti relativamente stabili in quanto esso avrebbe diminuito le malattie attraverso la prevenzione e la cura, si sarebbe quindi dimostrata del tutto disattesa.

La Gran Bretagna si colloca, secondo i dati dello studio di Charlesworth e Bloor, nel blocco dei paesi del centro-nord Europa che nel periodo 2000-2015 hanno visto una progressiva crescita della spesa sanitaria procapite e del Pil (con un valore che per UK si attesta a poco più del 4%). I paesi a crescita più spinta (≥ 5%) sono quelli del blocco dell’Est (Polonia, Slovacchia, Estonia e Lituania), mentre fanalini di coda, ben al di sotto della medie europea, sono Italia ( circa 1%), Grecia e Portogallo.
Secondo i dati esposti, circa l’80% della spesa sanitaria britannica è finanziato dal canale pubblico, con circa 1 sterlina ogni 5 raccolte dalla tassazione pubblica destinata alla sanità. “Se scegliamo di spendere di più in sanità e cura, ciò significa dare una priorità minore ad altri servizi pubblici o aumentare il ritorno fiscale complessivo”, sottolineano le autrici. Una scelta certo basata sulle preferenze individuali, ma che deve come essere incanalata a livello di dibattito pubblico e scelte politiche da un’attenta analisi di bechmark.

Come determinare i giusti investimenti in sanità

La prima cosa che è necessario determinare, quindi, è la quantità di denaro effettivamente necessario ai futuri bisogni dell’Nhs. I principali parametri di calcolo, secondo le autrici, dovrebbero comprendere parametri di input (come la comparazione della spesa rispetto ad altri paesi), di processo (come i tempi di attesa per le prestazioni) e gli esiti dello stesso (come l’aspettativa di vita). La sanità non sarebbe comunque l’indice principale della salute globale della popolazione, spiega l’articolo, in quanto il miglioramento dei redditi, della qualità della vita e del livello di educazione hanno fortemente contribuito a migliorare gli stili e l’aspettiva di vita.
La creazione dei monopoli derivanti dalla necessità di sostenere la ricerca e sviluppo in campo sanitario, con la conseguente imposizione di barriere regolatorie, è anche individuata tra le cause del continuo aumento dei costi della sanità. Anche l’impatto delle moderne tecnologie non si è rivelato in grado d’invertire la tendenza. Sul piano infrastrutturale, secondo l’articolo, il Regno Unito si colloca  sotto la media europea per numero di medici e personale infermieristico, letti ospedalieri, strumentazione di risonanza o Tac procapite.

Nei suoi settant’anni di vita, inolte, l’Nhs è riuscito a rispettare i suoi due obiettivi chiave, la protezione finanziaria del sistema e l’equità di accesso alle cure per i cittadini britannici. Oggi però sono molto forti le pressioni sia sui costi infrastrutturali e del personale che quelle sui prezzi dei farmaci, a cui si aggiungono preoccupazioni derivanti dalle possibili ripercussioni dalla Brexit, che potrebbe causare perdita di personale straniero attualmente operante nei nosocomi britannici.
Del resto, è il ragionamento di Hellowell, Appleby e Taylor, il 61% dei partecipanti al sondaggio British National Health Survey del 2017 si sarebbe detto “preparato a pagare più tasse per finanziare i servizi dell’NHS. Questo potrebbe essere un buon momento per fargli mantenere la parola”, è la triste conclusione.