La Germania si propone come modello per la sanità del futuro

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La Germania dà oggi un forte contributo alla salute globale. C’è un grande potenziale affinché il suo impegno politico verso il multilateralismo, i diritti umani e la solidarietà si trasformi in azioni concrete, e le aspettative sono elevate”. La dichiarazione d’intenti lascia poco spazio alle interpretazioni, fin dal frontespizio della Series di The Lancet interamente dedicata al paese teutonico e pubblicata in concomitanza del G20 di Amburgo – al ruolo di modello e guida dei sistemi sanitari del futuro che la Germania intende sempre più assumere. Un ruolo che ha visto finora “riluttante” il paese teutonico, ma che sente ormai come inevitabile dopo il “frustrante” incontro G7 di Taormina dello scorso maggio.

I virgolettati sono di Sabine Kleinert, l’editor di The Lancet che ha firmato l’editoriale di apertura della Series in cui ripercorre, da tedesca espatriata in UK, il bene e il male del sistema sanitario tedesco degli ultimi 40 anni.

Sarebbero state le grandi emergenze legate a Ebola e Zika degli ultimi anni, secondo il ministro federale della Salute tedesco, Hermann Gröhe, a spingere la cancelliera Angela Merkel a mettere la sanità al centro del G20 in corso ad Amburgo e dell’intera presidenza di turno tedesca. “Solo sistemi sanitari resilienti possono sopravvivere alle crisi e alleviare la sofferenza umana”, scrive Gröhe, insieme ai principi di umanità e copertura sanitaria universale stabiliti dall’Agenda 2030 per lo Sviluppo sostenibile.

Il modello tedesco si candida a fare scuola

Il modello a cui inspirarsi sarebbe proprio quello tedesco, in quanto in grado di offrire “potenziali lezioni per altri paesi”, suggerisce Reinhard Busse, docente del Berlin Institute of Technology e co-autore della Series. Il sistema sanitario tedesco data ormai 135 anni di vita, capostipite dei sistemi di assicurazione sociale basati su solidarietà e auto-governo. Era il 1883 quando è stata emessa la Legge Bismarck sulla Assicurazione sanitaria obbligatoria: un campione di resilienza, dunque. I due principi portanti del sistema tedesco hanno resistito nel tempo, anche all’interno di un quadro di riferimento mutato negli anni e che dal 1993 permette a tutti di scegliere la propria cassa malattia, secondo un orientamento più rivolto al mercato e alla competizione anche in campo sanitario, sottolineano gli autori della Series. L’introduzione del Federal Joint Committee nel 2004 – struttura che riunisce provider ed enti pagatori e che definisce regole uniformi in tutto il paese per l’accesso e la distribuzione dei servizi di cura e assistenza alla persona – ha ulteriormente rafforzato questa impostazione. Non può sfuggire all’occhio del lettore come l’Italia non sia stata inclusa nel panel di paesi presi a confronto, nonostante il suo sistema sanitario altrettanto universalistico. I paesi inclusi nell’indagine comprendono Austria, Canada, Danimarca, Francia, Olanda, Svizzera, Regno Unito e Stati Uniti.

L’alta qualità del sistema tedesco è attribuibile, secondo Busse e gli altri autori del primo contributo alla Series, al fatto che l’autorità decisionale in campo sanitario sia stata mantenuta esterna alla politica, con il governo che esercita solo una funzione regolatoria e d’indirizzo sul Federal Joint Committee, a cui è demandata la responsabilità di “risolvere i problemi da essi stessi creati (ndr gli attori della filiera dalla cura)”. È, quindi, il Comitato che deve definire le aree di miglioramento della qualità, attraverso la contrattazione selettiva e i processi di pay-for-performance. Secondo gli autori, il modello tedesco potrebbe venire ulteriormente migliorato attraverso la definizione a livello governativo dei target di qualità ed efficienza e del loro controllo, per superare le attuali lentezze e frammentazioni del sistema. I sei punti d’azione suggeriti sono:

  1. ridefinire il quadro legale per l’assicurazione sanitaria obbligatoria e quelle private, per garantire l’equità di accesso e premi collegati al rischio nel settore privato;
  2. ridurre il gap tra cure ambulatoriali e ospedaliere;
  3. ridurre la capacità totale degli ospedali, centralizzando i servizi nei nosocomi con più alta qualità;
  4. riformare il sistema di remunerazione dei medici per riequilibrarlo tra aree metropolitane e rurali;
  5. rinforzare i servi ambulatoriali specialistici di cura primaria;
  6. testare nuovi ruoli per altri professionisti della sanità, come gli infermieri.

Riforme a piccoli passi

Un altro punto a vantaggio dell’impostazione tedesca sarebbe rappresentato da un procedere per piccoli passi tendenti al miglioramento continuo piuttosto che su riforme drastiche che stravolgano l’intero sistema. I punti che per gli autori della Series sono ancora in attesa di trovare soluzione sono il potenziale over-trattamento e le preoccupazioni circa la continuità della cura, che hanno ricadute anche sull’impatto economico per il sistema. L’auto-governo e il limitato intervento statale, infatti, avrebbe portato a un eccesso di fornitura di medicinali e a troppi letti per i ricoveri. Questi ultimi sono al di sopra della media EU15 del 65%, riporta The Lancet, con 1,74 giorni di degenza a persona, contro gli 0,71 della Danimarca. Nel periodo 2004-2015, inoltre, il consumo di farmaci è aumentato del 50%, un dato che per gli autori potrebbe richiedere delle riflessioni sulle modalità di prescrizione.

Aiutare i meno fortunati

Ma per poter reclamare pienamente la leadership europea anche nel settore della salute la Germania dovrebbe aumentare l’impegno finanziario per raggiungere il valore target dello 0,1% dell’assistenza ufficiale per lo sviluppo. Un’azione che per gli autori potrebbe portare il paese teutonico a diventare guida della ricerca sanitaria globale, soprattutto nei paesi a basso reddito, ma che dovrebbe passare necessariamente da un rafforzamento della sua esperienza nella sanità globale e del ruolo svolto in quest’area dalle sue università. Il ministro Gröhe ricorda nel suo commento come la Germania sia molto attiva nel supportare i sistemi sanitari dei paesi più poveri, soprattutto in Africa: uno sforzo che “è diventato un segno della politica tedesca ed espressione della nostra responsabilità internazionale”, scrive Gröhe.

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