I supplementi nutrizionali orali fanno bene ai pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione, soprattutto se anziani e cronici. La nutrizione clinica riduce il rischio di complicanze e di riospedalizzazione, migliora la prognosi e la risposta ad alcune terapie, e secondo alcuni studi riduce anche i costi sanitari (5-12%). Eppure i supplementi nutrizionali orali (ONS) nel nostro Paese sono sottoutilizzati e l’accesso a questo tipo di terapia è frammentario, limitato e non chiaramente regolamentato sul territorio italiano. Ad affermarlo sono i risultati della ricerca Cergas Bocconi, condotta in collaborazione con AIIPA, “I supplementi nutrizionali orali e la nutrizione clinica: evidenze sul loro impatto, le politiche pubbliche e modelli di gestione” presentati a Milano.

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Studio Cergas Bocconi “I supplementi nutrizionali orali e la nutrizione clinica: evidenze sul loro impatto, le politiche pubbliche e modelli di gestione”

I numeri della malnutrizione

Secondo le stime della Società Italiana di Nutrizione artificiale e metabolismo il 15% degli italiani è a rischio di malnutrizione. In particolare 1 anziano su 3 ricoverato  in ospedale (anche in acuto) o in RSA. Particolarmente a rischio sono i pazienti oncologici: 1 paziente oncologico ogni 5 muore per malnutrizione.

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Il 17,7% dei pazienti anziani ricoverati è malnutrito. Il 100% dei pazienti anziani con malattie endocrino metaboliche è malnutrito. (fonte Ricerca Cergas Bocconi)

“Se consideriamo che in Italia i pazienti oncologici sono 3 milioni, è facile dedurre che il deficit nutrizionale colpisce almeno mezzo milione di persone”, ha dichiarato Maurizio Muscaritoli, professore Associato di Medicina Interna, Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università La Sapienza di Roma.
Un paziente su 2 alla prima visita oncologica è a rischio malnutrizione. “È un rischio da non sottovalutare ha precisato Francesca Traclò, responsabile Area ricerca della Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia, FAVO – perché il deficit nutrizionale può peggiorare la prognosi, riducendo la risposta ai trattamenti e favorendo la comparsa di complicanze”.

La ricerca Cergas Bocconi

Cosa sono i supplementi nutrizionali orali

I supplementi nutrizionali orali (ONS) sono prodotti destinati alla prevenzione o al trattamento della malnutrizione calorico-proteica da utilizzare per via orale o come unica fonte di nutrizione o a integrazione della normale alimentazione quando questa non è sufficiente a coprire il fabbisogno nutrizionale.

Nutrizione clinica a carico del paziente in 7 casi su 10

La ricerca (basata su una revisione della letteratura, il mercato sugli ONS in Italia e le politiche di distribuzione nel nostro Paese) ha evidenziato un impatto positivo della nutrizione clinica, con una riduzione dei costi di gestione della patologia del 5-12% e un minor accessi ripetuti in ospedale.

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Il 68% dei supplementi nutrizionali orali è dispensato in farmacia e a carico del paziente (fonte ricerca Cergas Bocconi)

Eppure, gli ONS sono decisamente sottoutilizzati. Il mercato ha un giro d’affari che sfiora i 50 milioni di euro (dati 2015), ma solo per il 32% coperto dal SSN; il 68% deriva dalle vendite in farmacia, per lo più a carico del paziente. “È segno che abbiamo un problema – ha dichiarato Antonello Giannoni, Direttore UO di Nutrizione Clinica, USL NordOvest Toscana – e che la nutrizione clinica non è considerata con la dovuta importanza. È una nostra mancanza. La gestione della nutrizione non può essere lasciata alla farmacia, ma serve uno specialista di riferimento”.
Non è noto quanto questo mercato rispecchi effettivamente il fabbisogno potenziale, ma se così fosse, l’inclusione di tali prodotti nelle liste di rimborsabilità LEA sarebbe un investimento più che sostenibile per il SSN, attualmente stimato in 34 milioni.

Politiche regionali frammentate

L’analisi delle politiche regionali attivate sugli ONS rivela un’importante frammentazione e una modesta attenzione alla malnutrizione da parte di regioni e aziende sanitarie. Si osservano differenze significative su diversi aspetti:

  • selezione dei pazienti a cui vengono forniti i prodotti gratuitamente.
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Criteri di priorità per la dispensazione a carico del SSN dei supplementi nutrizionali orali (categorie di pazienti, patologie) nelle diverse regioni italine (fonte ricerca Cergas Bocconi)

Alcune regioni prevedono una copertura potenziale per tutti i pazienti, ma con variabilità importanti a livello infra-regionale. Altre regioni hanno previsto una selezione più specifica delle priorità (ad esempio, pazienti con disfagia, pazienti con patologie intestinali croniche), ma senza un quadro di riferimento a supporto delle scelte di tali pazienti. Altre regioni, ancora, hanno delegato alle singole aziende sanitarie la definizione del bisogno prioritizzato, eventualmente collegato all’ingresso nei piani terapeutici e/o in percorsi integrati a livello aziendale.

  • presenza di centri, specialisti ed unità operative multidisciplinari di riferimento per la gestione della nutrizione clinica e la prescrizione di ONS.
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Situazione frammentaria dei PDTA su malnutrizione e patologie correlate nelle regioni italiane (fonte ricerca Cergas Bocconi)

La rarità di PDTA  – ha spiegato Claudio Jommi, coordinatore della ricerca – su malnutrizione o patologie correlate in cui si faccia esplicitamente riferimento, come rilevante del percorso, alla diagnosi e trattamento dei pazienti malnutriti, è dimostrazione della scarsa attenzione alla gestione del processo assistenziale di un paziente malnutrito.

Le proposte

A partire da queste evidenze, il rapporto Cergas-Bocconi, ha avanzato alcune proposte per un uso appropriato degli ONS:

  • rinforzare le evidenze scientifiche di qualità sull’impatto della nutrizione artificiale orale
  • copertura totale da parte del SSN, se non possibile, definizione a livello nazionale di criteri di accesso prioritario per categorie di pazienti
  • migliorare la gestione integrata del paziente con malnutrizione, inclusa la prescrizione di ONS
  • affidare un ruolo centrale a medici specialisti in alimentazione e nutrizione clinica.

Le proposte sono state discusse dagli ospiti invitati alla tavola rotonda.
In particolare Maurizio Muscaritoli ha sottolineato la necessità di fare formazione ai medici, le cui carenze sono responsabili delle misdiagnosi o diagnosi tardive: “Tutti i pazienti cronici sono potenziali malnutriti, che devono pertanto essere valutati e seguiti in modo opportuno. Abbiamo bisogno che la nutrizione venga inserita nel percorso universitario del medico”.
L’inserimento della nutrizione nei PDTA potrebbe garantire il tempestivo accesso alla diagnosi e ai trattamenti più appropriati e la presa in carico del paziente da personale formato, ma “diventa una vera risposta risposta al bisogno solo se offerto con equità a tutti i pazienti e senza differenze territoriali”, ha precisato Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale dei diritti del malato e del coordinamento nazionale delle associazioni dei malati cronici.
Concorda con il PDTA per la nutrizione anche Maria Cappello, AOU Policlinico Giaccone di Palermo e AIGO, purché questo non significhi per il paziente migrare da un PDTA all’altro: “Non possiamo far sì che un paziente oncologico debba affrontare una nuova lista d’attesa qualora si presenti un problema di nutrizione. I PDTA devono essere integrati”.
Emanuela Zandonà, responsabile assistenza specialistica e ospedaliera, DG Sanità, Piemonte, ha sottolineato come la sostenibilità del sistema possa essere garantita dal presidio della prescrizione piuttosto che sulla definizione di criteri di priorità per l’accesso alla nutrizione clinica dei pazienti: “Dobbiamo puntare sulle evidenze scientifiche. Non possiamo creare criteri di priorità se una cosa serve al paziente”.

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