Quali sono dunque gli approcci farmacologici più impiegati? Il problema principale associato alla cessazione è l’ansia e l’irritabilità che colpiscono l’ex-fumatore. L’approccio più produttivo è quello che consente di limitare l’impatto di ansia e irritabilità. Questo si può ottenere attraverso due meccanismi, uno basato sul rimpiazzo di nicotina, l’altro sull’impiego di farmaci che agiscono sul tono dell’umore. Le terapie di rimpiazzo di nicotina sono basate sull’assunto che la somministrazione controllata di nicotina attraverso dispositivi quali cerotti transdermici, chewing-gum, inalatori e spray nasali, consente di eliminare i rischi associati alla pratica del fumo senza incorrere nella crisi di astinenza. L’eliminazione della ritualità della sigaretta, e dei suoi aspetti ricreazionali e sociali, dovrebbe aiutare il paziente collaborativo a disintossicarsi e cessare completamente l’assunzione di nicotina. I trattamenti di rimpiazzo di nicotina consentano di aumentare il tasso di successo nella cessazione del 50-70%, rispetto al placebo o all’essenza di trattamento. Tuttavia, il rischio di ricaduta è molto alto. Il 93% di coloro che fanno uso di prodotti sostitutivi della nicotina da banco, senza diretto supporto medico, ricade entro sei mesi dalla cessazione. Le terapie di rimpiazzo sono quindi molto efficaci quando inserite in un protocollo medico e associate ad altre terapie farmacologiche. Quali sono queste possibili terapie? Tra quelle approvate, il trattamento con bupropione è quello più conosciuto.
Il bupropione è un farmaco antidepressivo atipico, strutturalmente simile agli psicostimolanti amfetamina-simili, introdotto in clinica già dal 1985. Usato in soggetti motivati alla cessazione dal fumo, il bupropione è efficace in circa il 50% dei casi dopo tre mesi di trattamento. Il meccanismo con cui agisce non è noto, ma al pari di molti stabilizzanti dell’umore, il brupopione agisce sui meccanismi di ricaptazione sinaptica della noradrenalina e della dopamina. L’azione su questi due neurotransmettitori, entrambi coinvolti nei circuiti di ricompensa, dovrebbe diminuire il “carving” per la nicotina nel soggetto che si astiene dal fumo.
La vareniclina è un altro farmaco approvato per il supporto alla cessazione dal fumo. La vareniclina agisce come agonista parziale a un particolare sottotipo di recettore nicotinico, denominato α4β2. Il meccanismo d’azione della vareniclina è noto in maniera un po’ più approfondita di quello del bupoprione. Infatti, la vareniclina agisce stimolando lo stesso recettore che viene stimolato dalla nicotina assunta attraverso il fumo di tabacco. L’efficacia ridotta (la vareniclina è un agonista parziale) impedisce però un rilascio sostenuto di dopamina, non consentendo quindi l’attivazione dei circuiti della ricompensa, e non provocando, perciò, dipendenza. Contemporaneamente, le caratteristiche di agonista parziale della vareniclina fanno si che il farmaco competa con la nicotina stessa al recettore α4β2, impedendone il legame e bloccando l’attivazione del sistema di ricompensa mesolimbico. Purtroppo la vareniclina presenta effetti collaterali particolarmente gravi, potendo in soggetti predisposti, favorire pensieri suicidi e, talvolta, completare il proposito suicida. Ragionevolmente, questo è un effetto “off-target”, legato alla capacità della vareniclina di interagire con alcuni recettori per la serotonina, anche se non può esser escluso che sia legato all’astinenza da nicotina. In ogni caso, la vareniclina deve esser assunto dietro rigoroso controllo medico, e ogni cambiamento nel tono dell’umore va rapidamente segnalato.
