Ferve il dibattito sui prezzi delle terapie avanzate (geniche e cellulari), che vede tra le ultime novità sui due fronti contrapposti da un lato la proposta dei primi modelli macroeconomici in grado di meglio valutare l’impatto di queste tecnologie emergenti, dall’altro i primi atti concreti di enti di health technology assessment (Hta) a sostegno della sostenibilità per i sistemi sanitari. Da quest’ultimo punto di vista, l’ente britannico NICE ha posto un primo stop alla terapia CAR-T di Gilead per il trattamento di linfomi a grandi cellule B negli adulti. Sull’altro fronte, la Alliance for Regenerative Medicine Foundation for Cell and Gene Medicine (ARM Foundation) ha pubblicato la prima analisi di impatto economico per le terapie avanzate di medicina rigenerativa, realizzata in collaborazione con Iqvia.

Il NICE boccia la terapia CAR-T di Gilead

Un primo stop ufficiale alla terapia CAR-T di Gilead (Yescarta, axicabtagene ciloleucel) è arrivato dall’ente governativo britannico NICE, responsabile per le valutazioni Hta dei nuovi prodotti. Il draft report sull’analisi costo-efficacia del prodotto evidenzia come, seppur axicabtagene ciloleucel risponda ai criteri dell’ente per essere considerato un trattamento in grado di aumentare la sopravvivenza in condizioni terminali, le stime del rapporto costo-efficacia superano il range che considerato normale per poter accedere all’utilizzo delle risorse economiche del servizio sanitario britannico NHS dedicate al Cancer Drugs Fund.

I pazienti già in trattamento col farmaco di Gilead all’interno delle strutture del NHS prima della pubblicazione della linea guida potranno continuare a veder utilizzato il prodotto (per le indicazioni del linfoma diffuso a grandi cellule B in recidiva o refrattario o per il linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B dopo due o più terapie sistemiche), che invece non è più raccomandato per l’avvio di nuovi trattamenti.
Il documento del NICE sottolinea anche come i pazienti in trattamento al di fuori di queste raccomandazioni possono continuare la terapia senza cambiamenti negli schemi di finanziamento già in essere finché i medici che li hanno in cura non considerino appropriato terminarla.
Il giudizio emesso dall’ente britannico evidenzia come attualmente non esista un trattamento standard per le due indicazioni sopra riportate, e la terapia comunemente usata preveda la terapia di supporto, spesso associata a chemioterapia di salvataggio. I dati clinici disponibili finora per axicabtagene ciloleucel sono riferiti a un piccolo studio single-arm, sottolinea il documento, senza comparazione diretta dei dati con la chemioterapia di salvataggio: un fatto che per il NICE impedisce di valutare in modo esatto il beneficio del trattamento ottenuto con la terapia CAR-T, nonostante le evidenze di una buona risposta da parte dei pazienti.

Un quadro di riferimento per valutazioni di impatto basate sul valore

L’analisi realizzata da Iqvia per la ARM Foundation ha preso in considerazione i dati disponibili in letteratura e quelli derivanti da attività di health technology assessment e ha valutato lo scenario relativo all’impatto globale delle terapie geniche e cellulari. Il documento (che puoi scaricare qui) rappresenta solo il primo passo di un progetto più ampio che intende definire un solido quadro di riferimento “value-based” per misurare a livello previsionale l’impatto delle nuove tecnologie sulle economie globali.

Il cambio di paradigma terapeutico, che vede il crescente passaggio dai farmaci tradizionali alle terapie avanzate, richiede una ridefinizione dei campi di input utilizzati dai modelli economici di market access per definire il valore dei nuovi interventi. Campi che devono essere opportunamente validati per poter diventare strumenti di routine per la valutazione dell’impatto derivante dall’adozione di nuovi farmaci che si presentano sì come molto costosi, ma che potrebbero offrire opportunità efficaci di cura finora impensabili.
Ma permangono numerosi punti che rappresentano vere e proprie sfide da abbattere per le aziende biofarmaceutiche, primo fra tutti il frequente scetticismo degli stakeholder sugli alti costi di upfront dei prodotti ATMP a fronte di un valore economico ancora poco chiaro: proprio quello che si è verificato nel caso della valutazione del Nice sul prodotto di Gilead. Altri punti da risolvere riguardano l’accesso ancora subottimale dei pazienti e gli schemi di rimborso, che devono venire adattati rispetto alle terapie tradizionali.
In particolare andrebbero superati, secondo il documento, i tre attuali archetipi utilizzati dai payer per l’attribuzione del valore, ovvero quello prettamente farmacoeconomico (utilizzato in Gran Bretagna, Canada e Brasile), quello del beneficio clinico apportato rispetto a un farmaco di riferimento già in uso (utilizzato nei principali paesi europei, tra cui l’Italia, e in Giappone) e quello tipicamente americano (e cinese) noto come “willingness-to-pay”. Se l’evidenza clinica, anche di tipo comparativo, è sempre presente tra le richieste regolatorie obbligatorie per l’approvazione, non altrettanto lo sono i dati relativi ad analisi costo-efficacia e di impatto sui budget di spesa, e quasi mai vengono ricedeste informazioni sui costi delle aziende.
L’analisi di AMR Foundation evidenzia anche come finora le aziende si siano rivolte in modo frammentato a enti di Hta di diversi paesi, ottenendo esiti valutativi variabili dall’approvazione/raccomandazione alla sua negazione.

Dodici indicatori per misure più accurate

Secondo l’analisi di Iqvia/AMR Foundation, vi sarebbero una dozzina di indicatori di valore attualmente non considerati dagli enti di Hta e che invece aiuterebbero a meglio definire in modo accurato il quadro di riferimento macroeconomico del valore apportato dalle terapie avanzate.
Essi comprendono un orizzonte temporale di lungo termine per la valutazione costo-efficacia, la ridefinizione del valore per la natura curativa delle terapie, la disponibilità di endopoint centrati sul paziente (che permettano di meglio valutare i benefici sia clinici che non clinici), i costi indiretti – sanitari e non -affrontati da pazienti e caregiver sia durante il trattamento che nel corso della vita (perdita di produttività, trasporti, assistenza domiciliare, perdita di educazione, ecc.), modelli innovativi di pagamento e negoziazione e la disponibilità di evidenze scientifiche real world.
I modelli di pagamento di tipo “payments for performance” (P4P) permetterebbero, ad esempio, di vincere lo scetticismo dei payers riguardo agli esiti di lungo termine del trattamento, mentre modelli di pagamento innovativi, come la rateizzazione annuale, potrebbero aiutare a ridurre l’impatto di breve termine sui budget di spesa (anche se non migliorano la sostenibilità di lungo periodo). A ciò si aggiunge l’importanza di applicare strategie in grado di generare real world evidence a sostegno dei prodotti, come ad esempio analisi retrospettive, studi ossrvazionali di coorte e studi di registro.
L’analisi di ARM Foundation/Iqvia suggerisce anche le azioni che i diversi stakeholder dovrebbero mettere in atto per raggiungere questi obiettivi, e annuncia la prossima pubblicazione di un white paper che illustrerà in modo consolidato le proposte d’implementazione del nuovo quadro di riferimento per l’health technology assessment delle terapie avanzate. L’obiettivo è giungere infine all’organizzazione di Stakeholder value input consensus panel sia a livello nazionale che internazionale, che identifichino compiutamente gli input da utilizzare per le valutazioni macroeconomiche future.

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