Le Linee Guida di pratica clinica della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology – ESC) raccomandano l’utilizzo di rivaroxaban a dosaggio vascolare (2,5 mg/BID) abbinato ad ASA a basso dosaggio (100 mg/OD) nella gestione dei pazienti con sindrome coronarica cronica (CCS) e nei pazienti affetti da diabete con arteriopatia periferica degli arti inferiori (LEAD).
Le nuove Linee Guida includono una modifica della nomenclatura da “coronaropatia stabile” a “sindrome coronarica cronica” per meglio riflettere il rischio elevato e persistente di infarto del miocardio, ictus e morte nei pazienti con CCS.
Le Linee Guida raccomandano una terapia composta da rivaroxaban a dosaggio vascolare (2,5 mg/BID) associato ad ASA a basso dosaggio (100 mg/OD) per il trattamento di pazienti affetti da sindromi coronariche croniche (CCS) con alto rischio di recidive e basso rischio di sanguinamenti.
Inoltre, la Linea Guida ESC 2019 dedicata al trattamento del diabete raccomanda il regime rivaroxaban più ASA anche nei pazienti affetti da diabete e arteriopatia periferica degli arti inferiori (LEAD).
La terapia combinata è ulteriormente raccomandata nei pazienti affetti da diabete e concomitante CCS.
John Eikelboom, professore associato della Divisione di Ematologia & Tromboembolia del Dipartimento di Medicina della McMaster University (Canada) e primo Autore dello studio COMPASS ha dichiarato:
«Le sindromi coronariche croniche (CCS) rimangono una delle cause principali di morbilità e mortalità in tutto il mondo e sono una condizione progressiva, mai stabile. Con l’inclusione nelle Linee Guida ESC 2019 di pratica clinica della raccomandazione di Classe IIa sull’impiego di rivaroxaban abbinato ad ASA, si compie un significativo passo in avanti nella gestione della CCS e si aumentano le opportunità terapeutiche nei pazienti affetti da CCS».
L’aggiunta ad ASA di un secondo farmaco antitrombotico come rivaroxaban a dosaggio vascolare è ora raccomandata nei pazienti affetti da CAD multivasale con almeno uno dei seguenti fattori di rischio:
- arteriopatia periferica (PAD),
- infarto del miocardio ricorrente,
- diabete mellito che richiede terapia farmacologica,
- malattia renale cronica (CKD).
Questo regime è inoltre raccomandato nei pazienti con precedente infarto del miocardio ad alto rischio di eventi ischemici e a basso rischio di sanguinamento.
Nei pazienti affetti da diabete e arteriopatia cronica sintomatica degli arti inferiori (LEAD), che rappresentano la maggioranza dei pazienti affetti da PAD, in assenza di rischio elevato di sanguinamento, si dovrebbe considerare l’utilizzo del regime terapeutico rivaroxaban a dosaggio vascolare associato ad ASA.
Le Linee Guida dell’ESC 2019 su CCS e diabete sono le prime Linee Guida Internazionali che raccomandano rivaroxaban a dosaggio vascolare più ASA.
Le nuove Linee Guida includono anche una modifica nella nomenclatura, da coronaropatia stabile, a sindromi coronariche croniche (CCS). Tale modifica rispecchia il fatto che i pazienti affetti da CCS sono tutt’altro che stabili, presentando un rischio elevato di recidive di eventi trombotici come infarti e ictus e gravi eventi quali ischemie a carico degli arti inferiori. Lo stato patologico sottostante CCS è l’aterosclerosi, un processo dinamico, progressivo, che può esitare in eventi trombotici potenzialmente letali quali ictus e infarto del miocardio, eventi questi ultimi che rappresentano le principali cause di morte in tutto il mondo.
Risultati dello studio COMPASS a sostegno delle raccomandazioni delle linee guida
Questa raccomandazione si basa sui dati dello studio di Fase III COMPASS, che ha mostrato come in pazienti affetti da CAD e/o PAD [Eikelboom, JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. N Engl J Med 2017; 377:1319-1330.], rivaroxaban a dosaggio vascolare più ASA 100 mg OD riducesse il rischio composito di ictus, morte cardiovascolare e infarto (MACE) del 24% (riduzione del rischio relativo), rispetto all’assunzione della sola ASA 100 mg/OD. La terapia combinata, inoltre, determinava la riduzione del rischio relativo di ictus e mortalità, rispettivamente del 42% e 18%.
La terapia combinata assicurava un buon profilo di sicurezza, non causando un incremento significativo dei sanguinamenti maggiori.
Lo studio di Fase III COMPASS (in doppio cieco, randomizzato-controllato) è stato pubblicato nel 2017, un anno prima della conclusione prevista, per eccesso di efficacia della terapia combinata rivaroxaban associato ad ASA rispetto alla sola terapia con ASA.
Una nuova analisi dello studio COMPASS, pubblicata a luglio 2019 sul Journal of the American College of Cardiology ha dimostrato che l’efficacia del regime rivaroxaban a dosaggio vascolare associato ad ASA 100 mg/OD è particolarmente evidente nei pazienti che presentano almeno uno dei seguenti fattori di rischio:
- coinvolgimento nel processo aterosclerotico di due o più letti vascolari,
- diabete,
- insufficienza renale,
- una storia di insufficienza cardiaca.
Questi pazienti, a fronte di un rischio raddoppiato di recidive di eventi ischemici rispetto ai pazienti che non presentano i summenzionati fattori di rischio, possono beneficiare particolarmente della terapia combinata in termini di maggiore efficacia (riduzione eventi ischemici) e buon profilo sicurezza (basso rischio di sanguinamenti gravi).
«Siamo soddisfatti nel rilevare che ESC ha riconosciuto i benefici della terapia combinata rivaroxaban 2,5 mg/BID associato ad ASA nei pazienti con CCS, e che ha incluso questa terapia nelle Linee Guida 2019, aggiornate a distanza di soli due anni dalla pubblicazione dello studio COMPASS – ha dichiarato il dottor Michael Devoy, Direttore Medical Affairs & Pharmacovigilance della Divisione Pharmaceuticals e Chief Medical Officer di Bayer AG. – Il dosaggio vascolare (rivaroxaban 2,5 mg/BID) associato ad ASA garantisce una nuova, grande opportunità di modificare la pratica clinica e garantire ai pazienti affetti da CAD e/o PAD una migliore terapia».
Le Linee Guida enfatizzano anche il ruolo cruciale di uno stile di vita sano, dei farmaci e di altre azioni preventive nella riduzione del rischio degli eventi cardiovascolari di natura ischemica e di mortalità associata.
