Con i termini ipertensione polmonare o ipertonia polmonare si indica una condizione cronica, ingravescente e potenzialmente letale caratterizzata da resistenza vascolare e da pressione arteriosa polmonare media superiore a 25 mmHg a riposo e a 30 mmHg sotto sforzo che può portare a insufficienza cardiaca e a scompenso, in particolare del ventricolo destro.
L’ipertensione polmonare è associata a disfunzione endoteliale, alterazione della sintesi di monossido di azoto (NO) e stimolazione insufficiente della via NO-sGC-cGMP. L’enzima guanilato ciclasi solubile (sGC) è un recettore del monossido di azoto che, quando lega NO, catalizza la sintesi del messaggero guanosin-monofosfato ciclico (cGMP). Questo, a livello intracellulare, partecipa alla regolazione dei processi che regolano il tono vascolare e la proliferazione, inibendo la fibrosi e l’infiammazione.
L’ipertensione polmonare è primaria o idiopatica quando è dovuta a una modificazione strutturale dei vasi sanguigni che determina un’aumentata resistenza al flusso del sangue pompato dal cuore con progressivo affaticamento per il ventricolo destro, è secondaria quando l’aumento di pressione è causato da altre condizioni patologiche.
Sintomi dell’ipertensione polmonare
I sintomi più comuni dell’ipertonia polmonare sono:
- difficoltà respiratoria e affanno,
- spossatezza,
- vertigini,
- svenimenti, amplificati dall’affaticamento.
I pazienti affetti da ipertonia polmonare soffrono di una prestazione fisica fortemente ridotta e di una corrispondente riduzione della qualità di vita.
Poiché i sintomi dell’ipertonia non sono specifici, possono trascorrere anni prima di approdare alla corretta diagnosi.
Classificazione dell’ipertensione polmonare
L’ipertensione polmonare è distinta in 5 classi:
- Classe 1: comprende le forme di Ipertensione Arteriosa Polmonare Idiopatica e quelle simili a questa nelle manifestazioni cliniche, negli aspetti istopatologici e nella strategia terapeutica, nelle quali l’aumento della pressione è determinato da ateropatia polmonare ipertensiva, come le forme familiari (trasmesse per via autosomica dominante), quelle dovute agli effetti di sostanze chimiche (es. farmaci, cocaina, anfetaminici ecc), quelle associate a malattie del tessuto connettivo e reumatiche (es. sclerodermia), quelle associate a infezione da HIV, quella legata a malattie epatiche croniche (ipertensione porto-polmonare), quelle associate a cardiopatie congenite, l’Ipertensione Polmonare veno-occlusiva e quelle legate ad anemia emolitica.
La caratteristica istologica comune della classe 1 è la presenza di fibrosi e/o di lesioni proliferative ostruttive, varicose o occlusive delle cellule della parete delle arterie polmonari, soprattutto di quelle periferiche, che determinano un rimodellamento vascolare polmonare. - Classe 2: contiene le forme di ipertensione polmonare dovute a malattie del cuore sinistro (scompenso ventricolare sinistro, malattie valvolare mitralica e aortica).
- Classe 3: raggruppa le forme secondarie a patologie dell’apparato respiratorio, in particolare alle malattie del parenchima polmonare tra le quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), le malattie interstiziali polmonari, la fibrosi polmonare idiopatica, ma anche la sindrome delle apnee nel sonno.
- Classe 4: si riferisce al cuore polmonare cronico tromboembolico, derivato dall’ostruzione meccanica cronica dei vasi polmonari da parte di tromboemboli. L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica può essere causata da ripetute ostruzioni acute delle arterie polmonari da parte di emboli che partono dalle arterie degli arti inferiori.
- Classe 5: riunisce una varietà di condizioni rare in cui l’ipertensione polmonare è legata al diretto coinvolgimento dei vasi polmonari tramite meccanismi multifattoriali ignoti. Tra queste particolari forme di ipertensione polmonare si annoverano le forme legate a malattie mieloproliferative, sarcoidosi, istiocitosi X, linfangioleiomiomatosi (LAM), vasculiti, malattie di Gaucher, malattie tiroidee, insufficienza renale cronica che necessita di dialisi.
Opzioni terapeutiche per l’ipertensione polmonare
Nonostante i progressi in campo medico che hanno portato allo sviluppo di principi attivi efficaci, non è ancora nota una cura farmacologica definitiva per questa malattia.
Sono disponibili comunque alcune opzioni per le diverse classi di ipertensione polmonare.
Per l’ipertensione arteriosa polmonate (classe 1), dopo la diagnosi, devono essere intrapresi provvedimenti di carattere generale: controllo dell’attività fisica, riferimento a un centro specialistico, vaccinazioni per la prevenzione delle infezioni respiratorie, supporto psico-sociale e, per le donne, evitare la gravidanza. Inoltre, deve essere iniziata la terapia standard di supporto (anticoagulanti orali, diuretici, ossigeno e digossina).
Il centro specialistico di riferimento provvede ad effettuare il test acuto di vasoreattività con monossido di azoto per valutare la capacità di vasodilatazione polmonare residua. I pazienti responder presentano un calo della pressione arteriosa polmonare media di almeno 10 mmHg e raggiungono un valore assoluto minore di 40 mmHg. Questi pazienti possono essere trattati con calcio antagonisti ad alte dosi. I pazienti che non rispondono positivamente al test acuto di vasoreattività possono essere trattati con un antagonista dei recettori dell’ET-1 (bosentan o ambrisentan) oppure con un inibitore della PDE-5 (sildenafil o tadalafil o vardenafil) o con la prostaciclina sintetica epoprostenolo sodico. La scelta terapeutica viene effettuata in base alla classe funzionale, alla presenza di approvazione ufficiale del farmaco, alla modalità di somministrazione, agli effetti indesiderati, alle preferenze del paziente e all’esperienza del singolo centro.
Per il trattamento dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica inoperabile o persistente o recidivante dopo trattamento chirurgico, e dell’ipertensione arteriosa polmonare idiopatica o ereditaria dell’ipertensione arteriosa polmonare associata a patologie del tessuto connettivo, è stato approvato lo stimolatore di sGC riociguat in monosomministrazione o in combinazione con altri principi attivi.
Le opzioni chirurgiche sono rappresentate dalla settostomia atriale, dal trapianto di polmoni o cuore-polmoni e dalla endoarterectomia polmonare, che è indicata in alcune forme di cuore polmonare cronico tromboembolico.
