La sepsi è una sindrome tempo-dipendente. Per poterla trattare adeguatamente, è quindi necessario diagnosticarla in modo tempestivo e accurato.

Un documento di consenso italiano si concentra su sepsi e importanza della rapidità di diagnosi e terapia illustrando, in particolare una procedura standardizzata per l'esecuzione dell'emocoltura
Un documento di consenso italiano si concentra sull’importanza della rapidità di diagnosi e terapia per la sepsi illustrando, in particolare una procedura standardizzata per l’esecuzione dell’emocoltura

La sepsi è la settima causa di morte in Europa e nell’America settentrionale. In Italia, ogni anno si registrano più di 5.000 vittime causate dalla sepsi e si stima che questo numero sia destinato a crescere. La corretta diagnosi della sepsi rappresenta dunque una vera urgenza-emergenza in laboratorio. Per far fronte a questo problema ancora irrisolto, un gruppo di esperti italiani ha analizzato le procedure attualmente seguite per la diagnosi dell’infezione e ha identificato le migliori modalità per individuare tempestivamente la sepsi. Gli esperti hanno quindi fornito una linea guida su come effettuare un processo adeguato e standardizzato per la formazione e informazione del personale sanitario coinvolto. È così nato il primo documento di consenso a livello europeo che è stato realizzato con il patrocinio di AMCLI, SIFO, SIM e SIMPIOS e con il supporto incondizionato di Becton Dickinson.

La sepsi è un problema globale che necessita di essere affrontato con un approccio multidisciplinare basato su una comunicazione costante e su una stretta aderenza a percorsi condivisi. Per mettere in atto le azioni evidenziate da questo primo documento di consenso è necessario sensibilizzare le Direzioni Sanitarie e le Società Scientifiche, che hanno il compito di diffondere queste Linee Guida e renderle applicabili nella pratica clinica.

Il documento di consenso focalizza l’attenzione sulla corretta esecuzione dell’emocoltura. In particolare individua i tre principali punti critici di questa tecnica che riguardano:

  • la disinfezione della cute del paziente,
  • il numero di campioni di sangue prelevati,
  • la tempistica di consegna dei campioni ai laboratori di microbiologia.

«Le infezioni del torrente circolatorio sono diventate un argomento fondamentale. Nel prossimo futuro, infatti, sarà sempre di più la gente che morirà di batteriemia e di sepsi. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2050 circa 10 milioni le persone moriranno a causa di queste infezioni. Si tratta di numero destinato a superare quello delle morti per cancro – spiega Giovanni Gherardi, Università Campus Biomedico (Roma). – Se questo dovesse avvenire, la sepsi diventerebbe la prima causa assoluta di morte. Tutti conosciamo i sintomi dell’infarto e di altre patologie, nessuno conosce i sintomi della sepsi. Eppure è un’infezione che può colpire tutti, non soltanto pazienti ospedalizzati ma anche persone in comunità. Il gold standard della diagnosi della sepsi è rappresentato dall’emocoltura. La qualità del risultato e dell’intero esame microbiologico è strettamente vincolata alla qualità pre-analitica».

«Nel nuovo documento di consenso – dice Gaetano Privitera, presidente SIMPIOS e  direttore UOC Igiene ed Epidemiologia Universitaria e coordinatore Area Funzionale Rischio Clinico, Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana si indicano le corrette procedure per una presa in carico strutturata del paziente:

  • quando eseguire l’emocoltura,
  • come prelevare il campione,
  • come prevenire il rischio di contaminazioni,
  • quali sono le tempistiche di consegna dei campioni stessi».

Il documento di consenso Procedure di esecuzione, trasporto e conservazione del prelievo per emocoltura in caso di sospetta sepsi

«Il documento di consenso sulle “Procedure di esecuzione, trasporto e conservazione del prelievo per emocoltura in caso di sospetta sepsi” ha visto l’AMCLI impegnata in prima linea nella stesura di questo elaborato – dichiara Pierangelo Clerici, direttore dell’Unità Operativa di Microbiologia dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Ovest milanese e presidente AMCLI (Associazione Microbiologi Clinici Italiani). – Lo riteniamo infatti di estrema importanza perché, se è vero che ormai le emocolture sono diventate prassi nella pratica clinica, è altrettanto vero che il Sistema Sanitario Nazionale presenta ancora delle frammentarietà a livello territoriale. Queste fanno sì che non in tutti gli enti si seguano protocolli adeguati nell’esecuzione di questo esame. Un documento di consenso di questo tipo ha proprio l’obiettivo di indicare alle numerose figure professionali coinvolte in questo processo (clinici, infettivologi, infermieri, farmacisti, microbiologi, medici di pronto soccorso, urgentisti, interventisti ecc.) le corrette procedure da seguire in tutte le fasi dell’esecuzione di un’emocoltura».

«Il documento è stato redatto tenendo conto della situazione italiana – sottolinea Gaetano Privitera. – In Italia non tutti gli ospedali possono contare sulla presenza di un laboratorio di microbiologia aperto 7 giorni su 7 e 24 ore al giorno, ma il documento potrà essere adattato alle realtà locali e messo in pratica in tutto il territorio nazionale».

«Un altro punto molto importante che viene affrontato in questo documento di consenso è la riorganizzazione delle microbiologie sulle quali è necessario investire per poter garantire un servizio di almeno 12 ore per 7 giorni su 7, per garantire una diagnosi accurata nel più breve tempo possibile e l’impostazione di un intervento terapeutico adeguato» – aggiunge Pierangelo Clerici.

Giovanni Gherardi continua:

«Il documento di consenso ha preso in considerazione tutti i vari step della fase pre-analitica delle emocolture. È un documento che tratta questi argomenti in maniera completa e per questo ha un alto livello di originalità. Il documento, realizzato da diversi professionisti con competenze differenti, ha voluto affrontare l’argomento con un approccio multidisciplinare che coinvolge diverse figure professionali. Il documento di consenso affronta un aspetto fondamentale come la fase di raccolta del prelievo e quindi l’importanza del timing, vale a dire quando eseguire l’emocoltura. Inoltre considera aspetti quali il volume di sangue da prelevare, il sito e le strategie di campionamento, l’importanza dell’antisepsi e del tempo che deve trascorrere dal prelievo al trasporto dei campioni in laboratorio. È molto forte su questo tema la necessità di un approccio multidisciplinare e di un’analisi dettagliata che si rifaccia a raccomandazioni e linee guida ben definite».

Il documento riporta informazioni chiare, riassunte in tabelle consultabili facilmente e rapidamente.

«Il nuovo documento di consenso fornisce indicazioni pratiche su tutto il percorso diagnostico, che possono evitare errori tanto diffusi quanto pericolosi precisa Roberto Rigoli, direttore Dipartimento di Patologia Clinica, ULSS n. 2 Marca Trevigiana e vicepresidente AMCLI. – Per questo siamo convinti che debba essere diffuso più ampiamente possibile, sfruttando la collaborazione delle società scientifiche che lo condivideranno attraverso i propri siti Internet, nei corsi di formazione professionale e durante i congressi. L’Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCI), ad esempio, ha già deciso di utilizzare questo nuovo documento, ma dovranno essere coinvolte anche le società scientifiche infermieristiche, degli infettivologi e degli anestesisti».

Procedura per l’esecuzione delle emocolture

«Riteniamo che l’emocoltura sia un esame fondamentale per diagnosticare tutte le patologie sostenute da microrganismi che interessano il torrente circolatorio e non soltanto, considerando anche l’incremento di microrganismi multi-resistenti che hanno modificato l’evoluzione di queste patologie e reso ancor più determinante l’intervento del microbiologo clinico per una corretta valutazione degli antibiotici migliori da somministrare» – spiega Pierangelo Clerici.

L’esecuzione ottimale dell’emocoltura parte ancora prima del prelievo, con la disinfezione della cute del paziente, come ricorda  Gaetano Privitera. Un’efficace antisepsi della cute è necessaria affinché i microrganismi presenti sulla pelle non inquinino il campione di sangue. Il documento di consenso indica di ricorrere a disinfettanti a base di clorexidina al 2% in alcool 70% e di non toccare il sito di prelievo dopo la disinfezione se non con guanti sterili.

Un altro punto critico nell’emocoltura è la quantità di sangue prelevata. Come sottolinea Roberto Rigoli, se la quantità di sangue prelevato è ridotta, diminuisce la sensibilità del sistema diagnostico e quindi non si ottengono risultati attendibili. Ma anche se la quantità di sangue prelevata è eccessiva cambiano gli equilibri di rilevazione rendendo praticamente inutile l’emocoltura. Il documento di consenso indica la quantità di sangue da prelevare in generale e in condizioni specifiche. In generale  Le linee guida riportate nel documento di consenso raccomandano che vengano riempiti almeno 4 flaconi, anche se in assenza di difficoltà tecniche o di altre problematiche il prelievo di 6 flaconi è da considerarsi ottimale. Nei pazienti pediatrici, infatti, la quantità di sangue da prelevare deve essere necessariamente inferiore che negli adulti, mentre negli anziani dipende dal peso del paziente.

Il campione deve poi essere inviato al laboratorio entro 4 ore dal prelievo, preferibilmente entro un’ora.

La parte analitica vera e propria si basa su tecniche avanzate di diagnostica microbiologica rapida, la maggior parte delle quali utilizza come campione di partenza il brodo di emocoltura positivizzato.

Sepsi ed emocoltura in pronto soccorso e RSA

«Attualmente l’informazione e la formazione degli operatori del pronto soccorso per quanto riguarda la sepsi non sono adeguate. – rileva Roberto Rigoli. – È necessario che si cominci a utilizzare in modo più strutturato l’emocoltura come strumento di base della diagnosi e della terapia di questa patologia. Il numero delle emocolture che provengono dai Pronto soccorso è ancora ridotto rispetto a quanto atteso. Bisogna quindi procedere con un’opera di informazione degli operatori per indurli a utilizzare questa metodica diagnostica, in modo da anticipare l’identificazione del germe che causa la sepsi, l’antibiogramma (cioè l’esame che fornisce il pattern delle resistenze agli antibiotici) e quindi l’inizio di una terapia mirata».

È inoltre opportuno estendere la formazione sulla corretta esecuzione dell’emocoltura, almeno nella fase del prelievo, anche ad operatori esterni al personale ospedaliero. Roberto Rigoli spiega:

«Il nostro sistema sanitario sta cambiando e non c’è più una divisione così netta tra ospedali e territorio. I posti letto verranno ridotti e si tenderà a ricoverare soltanto i pazienti acuti. La sepsi è una patologia che si manifesta spesso in ambienti comunitari dove risiedono pazienti fragili: un caso tipico è quello dell’urosepsi nelle RSA per anziani. La diagnosi di sepsi potrebbe e dovrebbe essere eseguita senza la necessità di ricoverare o portare in pronto soccorso questi pazienti. In caso di sospetta sepsi (ad esempio per presenza di febbre e di altri segni della malattia), l’emocoltura dovrebbe essere iniziata “da remoto”, ossia nella stessa RSA dagli operatori sanitari qui presenti. Il campione, correttamente prelevato, dovrebbe poi essere inviato ai laboratori di microbiologia degli ospedali per ottenere una diagnosi rapida e iniziare tempestivamente una terapia mirata in RSA, senza la necessità di ricoverare il paziente in ospedale. Considerato che la popolazione italiana sta progressivamente invecchiando ritengo che nuovi modelli organizzativi, tipo quello citato, siano assolutamente necessari».

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