Equità e giustizia sono i principi chiave che dovrebbero guidare la valutazione imparziale delle richieste di accesso all’uso compassionevole dei farmaci sperimentali, che le aziende farmaceutiche spesso ricevono da pazienti che non rispondono più ad altri tipi di trattamento, non sono eleggibili per la partecipazione ai trial clinici in corso o a programmi di expanded-access sviluppati per gruppi specifici di pazienti in accordo con le autorità regolatorie o che sono ormai in condizioni critiche.
I due criteri di equità e giustizia sono solo i principali tra quelli emersi nel corso del progetto pilota condotto da Janssen in collaborazione con la Divisione di Etica Medica del NYU Langone Medical Center e i cui risultati sono stati commentati recentemente su JAMA.
La società farmaceutica americana fa parte della galassia di Johnson & Johnson, la multinazionale che nel maggio 2015 ha incaricato per la prima volta un soggetto terzo indipendente di pensare a un metodo trasparente, equo, basato sulle evidenze e patient-focused per valutare le richieste di uso compassionevole per i propri farmaci. È così nato il gruppo di lavoro CompAC (Compassionate use Advisory Committee), presieduto dall’esperto di bioetica della NYU Arthur Caplan – già coinvolto nella messa a punto dei criteri per l’assegnazione degli organi per i trapianti negli Stati Uniti – e formato da dieci esperti internazionali indipendenti, tra cui medici, bioeticisti e rappresentanti delle associazioni dei pazienti. Il gruppo di esperti si è confrontato sui criteri e sulle procedure migliori per rispondere alle necessità sia per il paziente che richiede l’uso compassionevole di un farmaco che per l’azienda che lo produce. «Il nostro obiettivo è di assicurare che l’uso compassionevole di specifici farmaci sperimentali ancora in sviluppo sia guidato da principi etici, e che il processo di selezione continui ad essere trasparente ed equo – aveva dichiarato il chairman del CompAC all’avvio del progetto nel 2015. – Le decisioni di uso compassionevole sono incredibilmente complesse, e riconosciamo che l’attuale sistema di assegnazione rimane work in progress. Questa nuova iniziativa spera di creare un modello più solido che aiuti a guidare le decisioni».
Il progetto pilota ha per ora riguardato solo le domande di accesso al farmaco daratumumab, un anticorpo monoclonale umano IgG1k che lega con alta affinità il recettore CD38 espresso dalle cellule del mieloma multiplo. Il prodotto nel 2013 aveva ricevuto da FDA la designazione quale Fast Track Designation and Breakthrough Therapy, oltre allo status di farmaco orfano, ed è stato approvato per il mieloma multiplo refrattario nel novembre 2015. Uno dei principali problemi legati alle forniture di farmaci sperimentali per uso compassionevole è legato ai lotti limitati prodotti per gli studi clinici, che quindi potrebbero venire a trovarsi in condizioni di mancanza di prodotto per proseguire l’iter sperimentale.
Il quadro etico e procedurale emerso dai lavori del CompAC è stato testato sul campo tra luglio e dicembre 2015, periodo nel quale sono state valutate 76 richieste per uso compassionevole, sulle 160 richieste totali di accesso al farmaco ricevute dall’azienda attraverso il contatto con il suo servizio di Medical Information (negli Stati Uniti) o la sede locale della società per gli altri paesi. Anche il sito web aziendale di reclutamento per gli studi clinici è stato ottimizzato nel corso del progetto secondo le indicazioni ricevute dal CompAC in modo da risultare più patient-friendly e fornire una migliore informazione ai pazienti. Sono state anche pensate e implementate linee guida per i medici affinché la domanda di accesso al farmaco sia preparata secondo criteri standardizzati. Ciò risulta fondamentale per assicurare che la successiva fase di valutazione si possa svolgere in modo equo per tutti i pazienti a partire da un pool di informazioni uguale per tutti. L’identità, la provenienza e le condizioni economiche e di vita di questi ultimi sono state mantenute in forma anonima durante l’intero iter valutativo, sempre per garantire una valutazione priva di bias, in grado di rispondere appieno alla fiducia che il paziente e il suo medico curante pongono nell’azienda.
Arthur Caplan e Amrit Ray, direttore medico di Janssen e responsabile del progetto per l’azienda, hanno tratto le conclusioni della fase pilota in un dibattito tenutosi lo scorso 10 dicembre. La decisione se approvare o meno una richiesta per uso compassionevole, ha sottolineato Ray nell’occasione dei lavori, “non dovrebbe restare sulle spalle di una sola persona” e dovrebbe “basarsi su principi etici e morali”, come riporta Elaine Meyer sul sito della NYU Schoold of Medicine.
L’attenzione dell’azienda verso il paziente e le sue necessità è stata ulteriormente confermata dal tempo molto breve, solo cinque giorni lavorativi, che il gruppo di lavoro ha deciso dover essere il massimo entro cui compiere la valutazione e fornire una risposta a tutti i pazienti a partire dal ricevimento della domanda. La valutazione indipendente da parte del CompAC si chiude sempre con l’emissione di una raccomandazione all’azienda, che rimane comunque libera e unica responsabile della decisione finale per mezzo del suo direttore medico. Il CompAC ha approvato 60 delle 76 domande ricevute; altri due pazienti hanno potuto accedere all’uso compassionevole del daratumumab su decisione diretta dell’azienda. In caso di rifiuto, inoltre, il comitato ha deciso di lasciare facoltà al medico curante di presentare un ricorso fornendo ulteriore documentazione ed evidenze a sostegno della domanda.
I principali criteri di giustizia che hanno improntato l’intero iter includono, secondo l’articolo su JAMA, il non danneggiare il paziente, la probabilità di ottenere una risposta terapeutica efficace, la funzionalità del paziente e l’esaurimento di tutti gli altri trattamenti a disposizione già approvati. «Abbiamo una resposabilità rispetto ai pazienti e alle loro famiglie nell’assicurare il loro benessere in tutto ciò che facciamo – ha dichiarato Amrit Ray, al lancio del progetto nel 2015. – Assicurando che le richieste per uso compassionevole per i nostri farmaci sperimentali siano valutate da un comitato esterno ben informato, possiamo considerare meglio ciò che sappiamo di queste terapie rispetto alla condizione del paziente e ai fattori di rischio, per prendere la decisione più responsabile per ogni paziente».
II modello di bioetica traslazionale fuoriuscito dal progetto pilota sul daratumumab potrebbe in futuro venire esteso ad altre realtà aziendali all’interno di J&J e, secondo quanto riportato dai due coordinatori nell’articolo su JAMA, avrebbe anche riscosso l’interesse di associazioni e istituzioni governative coinvolte nel processo di valutazione delle domande di accesso alle cure per uso compassionevole.
Janssen, in collaborazione con le autorità regolatorie delle diverse aree geografiche, ha in atto anche programmi di expanded access (EAP) che permettono l’accesso a farmaci sperimentali con un favorevole profilo rischio-beneficio già comprovato da studi clinici pilota e per i quali sia sostenibile un percorso regolatorio fino all’approvazione. In questo quadro, i pazienti affetti dalle medesime condizioni serie o a pericolo di vita per le quali il farmaco è stato studiato, e che hanno esaurito le altre opzioni di trattamento, possono accedere al programma EAP. Qualora, invece, non rispondano ai criteri di inclusione dell’EAP, la domanda per uso compassionevole può essere inoltrata al CompAC.
