I tumori maligni della vescica solitamente si formano al partire dal tessuto epiteliale di questo organo e sono quindi carcinomi. Soltanto in pochissimi casi, il tumore della vescica ha origine diversa e appartiene alle categorie dei melanomi, dei linfomi o dei sarcomi.

La maggior parte dei tumori della vescica è rappresentata da carcinomi transizionali (o uroteliali). In questi casi, infatti i tumori derivano dall’epitelio di transizione. Molto più rari sono i carcinomi della vescica a cellule squamose e gli adenocarcinomi.

Tipi di carcinomi della vescica muscolo-invasivi o MIBC e non muscolo-invasivi o NMIBC

Il tumore che invade il muscolo detrusore è definito muscolo-invasivo (MIBC), e ha una marcata tendenza a metastatizzare diffondendosi a linfonodi o ad altri organi. Il carcinoma della vescica muscolo-invasivo rappresenta circa il 15-25% delle diagnosi.

Il 75-85% circa dei pazienti neodiagnosticati, invece, presenta un carcinoma della vescica non muscolo-invasivo (NMIBC).

Nella forma NMIBC, si classifica come:
Ta, papillare confinato alla superficie della mucosa (circa il 70% dei NMIBC)
T1, papillare che attraversa la mucosa (circa il 20% dei NMIBC)
CIS (Carcinoma In Situ), tumore piatto, confinato alla mucosa, spesso multifocale (circa il 10% dei NMIBC).

La forma non muscolo-invasiva (NMIBC) si presenta dunque in prevalenza come tumore papillare.

Fattori di rischio del carcinoma della vescica

L’esposizione al fumo da tabacco e ad alcune sostanze chimiche (come arsenico, nitrati contenuti in alimenti di origine animale processati, IPA e 2-naftilammina) rappresenta il principale fattore di rischio del carcinoma della vescica. Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più comune a causa della cancerogenicità di suoi diversi cataboliti contenuti nell’urina.

L’esposizione professionale ad agenti cancerogeni è stata a lungo associata al rischio di cancro alla vescica, in particolare nelle aree industriali che trattano vernici, gomma, prodotti petroliferi e coloranti, mentre il rischio maggiore di mortalità si verifica negli addetti ai processi elettrici e chimici.

Anche la radioterapia a distretti pelvici, come quella praticata per le neoplasie uterine, è stata associata all’insorgenza di carcinomi della vescica a distanza di alcuni anni.

Sintomi del cancro alla vescica

Il sintomo più comune del tumore della vescica è l’ematuria (sangue nelle urine). Nel 78,3% dei pazienti si tratta di macroematuria o ematuria macroscopica, visibile a occhio nudo. Nel 13,7% dei pazienti è invece rilevabile attraverso esame microscopico del sedimento urinario (microematuria o ematuria microscopica).

Il sospetto di carcinoma potrebbe evidenziarsi anche nei pazienti con sintomi aspecifici a carico del tratto urinario inferiore, associati a:

  • aumento dello stimolo urinario e della sua frequenza,
  • disuria (emissione difficoltosa delle urine).

Questi sintomi sono più frequenti nei pazienti con CIS rispetto ai tumori papillari ma, in tutti i casi, suggeriscono la necessità di una valutazione urologica.

Diagnosi

L’assenza di marcatori tumorali specifici e la variabilità con cui l’ematuria si presenta, sono una delle principali cause di sottovalutazione di questo tumore. La diagnosi precoce è fondamentale per aumentare le probabilità di sopravvivenza a 5 anni.

Oggi gli esami più prescritti per la diagnosi di un tumore della vescica comprendono:

  • l’esame completo delle urine,
  • la cistoscopia (esame endoscopico che permette di vedere l’interno della vescica attraverso fibre ottiche e di prelevare campioni di tessuto)
  • o l’ecografia dell’apparato urinario.

Possono essere eseguiti altri esami strumentali come urografia, TC e RMN.

La conferma diagnostica si ottiene con un esame istologico, mediante biopsia transuretrale o resezione dell’intera area.

Gestione del tumore della vescica

Lo standard di trattamento per il carcinoma della vescica è la resezione del tumore vescicale per via endoscopica transuretrale (TURBT) eseguita in anestesia spinale o generale.

La TURBT viene eseguita per consentire una visualizzazione completa della vescica e una resezione appropriata, con un tentativo di includere il muscolo per una stadiazione accurata.

Alla base della scelta del trattamento successivo, infatti, c’è proprio la stadiazione clinica.

La chirurgia endoscopica può essere quindi seguita da:

  • instillazioni endovescicali di farmaci chemioterapici, quali mitomicina C, o immunoterapici, come il bacillo di Calmette-Guérin (BCG), per le forme non muscolo-invasive. Lo scopo di queste instillazioni è la prevenzione delle recidive che si manifestano con un tasso di frequenza del 30-60% e che richiedono un monitoraggio del paziente per almeno 5 anni.
  • cistectomia e/o radioterapia, spesso in combinazione con chemioterapia per le forme muscolo-invasive.

Se il carcinoma è invasivo, i farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via sistemica.

La cistectomia radicale è un intervento chirurgico che prevede la rimozione della vescica ed eventualmente altri organi pelvici. La vescica può essere sostituita con una “neovescica” ricavata da un tratto di intestino. In alternativa, può essere creata una urostomia, che prevede la raccolta delle urine in una sacca esterna.

Linee guida per il carcinoma della vescica non muscolo-invasivo (stadi CIS, Ta, T1/stadio I)

Il trattamento è legato al rischio di recidiva e/o di diffusione delle cellule tumorali alla tonaca muscolare della vescica. In ogni caso, è necessario procedere alla TURBT.

Le linee guida consigliano di sottoporre a una seconda resezione i pazienti in cui la resezione iniziale non abbia raggiunto la tonaca muscolare oppure non sia stata visivamente completa, o abbia documentato una malattia istologicamente a elevata aggressività biologica. La seconda resezione va eseguita entro 6 settimane dalla prima.

La classificazione di rischio per recidiva e progressione della malattia che si ottiene dall’esame istologico successivo, consente di definire l’opportunità dei seguenti trattamenti adiuvanti:
• i pazienti a basso rischio di recidiva sono sottoposti a TURBT per asportare tutte le lesioni
visibili e successivamente – possibilmente entro le prime 6 ore dall’intervento – ricevono una singola dose perioperatoria di chemioterapia endovescicale;
• i pazienti a rischio intermedio di recidiva e basso rischio di progressione possono essere
sottoposti alla somministrazione di una singola dose perioperatoria di chemioterapia
endovescicale seguita da una terapia adiuvante a base di instillazioni endovescicali di
farmaci chemioterapici o immunoterapici (BCG);
• i pazienti ad alto rischio di progressione sono sottoposti a terapia adiuvante endovescicale
con BCG. Per i pazienti non responsivi o refrattari a BCG l’opzione terapeutica rimanente è
la cistectomia radicale (asportazione della vescica) con concomitante derivazione urinaria.

I costi della gestione dei carcinomi della vescica

Il carcinoma della vescica è uno dei più costosi tumori da trattare a causa di:

  • alte percentuali di recidiva che richiedono quindi strategie di sorveglianza intensiva con esami periodici (cistoscopia, analisi del sangue e delle urine),
  • costo dei trattamenti oggi disponibili.

In particolare, la gestione dei tumori non muscolo-invasivi (NMIBC) è più costosa rispetto a quella dei tumori invasivi (MIBC) proprio a causa dell’elevato tasso di recidive locali. Queste infatti comportano ripetuti interventi di resezione ed esami di controllo, oltre a cicli di instillazioni endovescicali di farmaci chemio o immunoterapici. Inoltre, nel caso di CIS non responsivo ai trattamenti convenzionali (Bacillus Calmette-Guérin – BCG), l’unica opzione terapeutica resta la cistectomia radicale. Si tratta di un intervento invasivo che dà conseguenze importanti sulla qualità della vita del paziente.

In Italia, il costo annuo per la gestione di questa malattia rappresenta il 7% dell’intera spesa sanitaria.

Epidemiologia del carcinoma della vescica

È il 5° tumore nel mondo occidentale per incidenza, il 2° tra i tumori dell’apparato urinario dopo il carcinoma della prostata.

In base ai dati dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) relativi all’anno 2016, in Italia i pazienti con diagnosi di tumore della vescica erano oltre 250.000: 80% uomini e 20% donne. Il carcinoma della vescica colpisce quindi gli uomini più delle donne, con un’incidenza che cresce con l’avanzare dell’età.

I tassi di prevalenza per 100.000 abitanti sono mediamente più elevati al Nord rispetto al Sud, sia negli uomini sia nelle donne.

Oltre il 60% dei casi ha ricevuto la diagnosi di carcinoma vescicale da oltre 5 anni. Questo indica che la sopravvivenza per neoplasia vescicale, considerati tutti gli stadi di malattia nel loro complesso, è da considerarsi mediamente lunga, anche se spesso le attuali terapie sono mal tollerate. La proporzione maggiore di casi prevalenti si osserva nella fascia di età superiore ai 75 anni.

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