La degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è un’affezione cronica a carattere degenerativo e progressivo, che interessa la macula, la porzione centrale della retina deputata alla visione distinta. È una patologia legata all’invecchiamento ed è la principale causa di riduzione visiva nei soggetti con età superiore ai 65 anni che comporta gravi limitazioni delle normali attività della vita quotidiana, come leggere o guidare o della capacità di occuparsi di sé, e aumenta il rischio di cadute e fratture.

maculopatia degenerativa legata all’età
La diagnosi tempestiva e la terapia continuativa permettono di mantenere l’acuità visiva nella degenerazione maculare legata all’età

«Nella maculopatia degenerativa legata all’età si verifica un’ossidazione dei tessuti retinici che interessano la parte centrale dell’occhio e che può evolvere in due direzioni – dichiara Francesco Boscia, direttore della Clinica Oculistica e della Scuola di Specializzazione di Oftalmologia dell’Università degli Studi di Sassari. – La forma ‘secca’ è un’atrofia del tessuto retinico, ed è una forma per la quale, al momento, non abbiamo modalità di intervenire. Viceversa la malattia può seguire un canale ad evoluzione molto più rapida, che comporta la formazione di neovasi. Si tratta di vasi anomali, che hanno due caratteristiche: quella di proliferare velocemente e quella di perdere liquido e materiale proteico o lipidico dalla propria parete. Nel momento in cui questo avviene c’è un danno ai fotorecettori che, all’inizio, consiste in un disordine strutturale. La prima percezione dei pazienti è una distorsione delle immagini, in un secondo momento compare uno scotoma, cioè un’area della retina dove l’immagine non risulta più percepibile. Questa è la forma sulla quale convergono gran parte delle ricerche e, soprattutto, che possiamo trattare».

Fattori di rischio della degenerazione maculare legata all’età

I fattori di rischio che presentano un legame più forte con la DMLE sono:

  • età avanzata (gli ultra-settantenni presentano un rischio almeno 3 volte maggiore rispetto a chi ha meno di 60 anni),
  • predisposizione genetica,
  • precedente intervento di cataratta,
  • fumo (i fumatori presentano una probabilità doppia di sviluppare DMLE essudativa, rispetto ai non fumatori).

Inoltre, gli stadi più avanzati della malattia sono più frequenti nelle donne rispetto agli uomini.

Diagnosi della degenerazione maculare legata all’età

La diagnosi tempestiva, attraverso visite oculistiche da effettuare con regolarità dopo i 55 anni, è di fondamentale importanza, perché permette allo specialista di orientare il paziente verso i trattamenti più adeguati. Se la patologia è curata in modo appropriato, la perdita visiva non solo può essere arrestata, ma può anche regredire.

Una semplice visita oculistica, tuttavia, non è sempre sufficiente per formulare una diagnosi corretta. Per confermare quest’ultima e inquadrare la malattia sono, infatti, necessari alcuni esami strumentali; tali accertamenti sono la tomografia ottica a coerenza (OCT), l’angiografia con fluoresceina (o fluorangiografia), eventualmente anche con verde di indocianina.

Trattamento della degenerazione maculare legata all’età

Negli ultimi 20 anni il trattamento della DMLE essudativa ha registrato notevoli progressi, con la scoperta di farmaci ad azione mirata sul fattore di crescita dell’endotelio vascolare VEGF, somministrati attraverso iniezioni intravitreali. In patologia oculare è noto che il VEGF-A e il PGF (fattore di crescita placentare) sono coinvolti principalmente nell’induzione della neovascolarizzazione oculare.

L’attuale standard terapeutico per il trattamento della DMLE essudativa è la terapia anti-VEGF somministrata mediante iniezione intravitreale.

«La maculopatia senile essudativa è una malattia cronica – commenta Francesco Boscia – Anche se viene controllata dai farmaci anti-VEGF in modo egregio, in realtà non si torna indietro, è come un fuoco che cova sotto la cenere. Si può stabilizzare, ma quel fuoco può riprendere. Ci sono studi che dimostrano che migliore è il livello di partenza di acuità visiva, migliore è il mantenimento. Inevitabilmente non si va oltre. Se si parte da acuità visive molto basse, si può migliorare, magari con percentuali maggiori rispetto ad acuità visiva alte, ma non si arriverà mai a una buona visione. Fondamentale è, in primo luogo, una diagnosi precoce, in secondo, una terapia continuativa. Perché il trattamento deve essere assolutamente rigido, e si deve stare molto attenti alla tempistica e alle modalità di somministrazione. Ci sono risultanze scientifiche che confermano che se interveniamo, ad esempio, quando il paziente vede 10/10 e ha soltanto la visione distorta, riusciamo a mantenere i 10/10. Viceversa quando interveniamo tardi, non possiamo migliorare più di un certo livello. Quindi è fondamentale riconoscere questa malattia nei sintomi precoci, perché sono quelli che salvano la vista».

«Noi abbiamo a disposizione molecoleche hanno una durata d’azione che varia da 1 a 2 mesi – riprende Francesco Boscia. – Trattandosi di patologie croniche dobbiamo ovviamente seguire un regime che mantenga la copertura ai pazienti durante il periodo cronico della malattia. Ci sono studi real life (australiani), dove questi farmaci sono stati somministrati per sette anni, in cui si è visto che l’acuità visiva veniva mantenuta. Nella pratica clinica, purtroppo, questo regime di trattamento, che nei paesi anglosassoni è incentivato in varie forme, per cui il medico e il paziente hanno culturalmente dimestichezza con questo tipo di atteggiamento, alle nostre latitudini, per diversi motivi, non viene mantenuta la stessa appropriatezza. Quello che ne deriva è un calo dell’acuità visiva e, in questo caso, non c’è più lo stimolo né da parte del medico, né del paziente a seguire la terapia. Per questo si utilizza il farmaco con appropriatezza inadeguata».

«La fase di attacco è fondamentale per ‘spegnere’ la malattia – conclude Francesco Boscia – Dopodiché quest’ultima deve rimanere spenta. Non si può pensare di essere guariti. Ci può essere un silenzio clinico, ma la malattia tornerà. Per cui è opportuna un‘attenta terapia di mantenimento».

Inizialmente, i farmaci disponibili hanno dimostrato di prevenire la perdita visiva e di aumentare l’acuità visiva attraverso somministrazioni mensili, rappresentando però per il paziente un carico gravoso e scarsamente applicabile nella pratica clinica.

Pertanto, si è avvertita la necessità di una terapia anti-VEGF, che coniugasse vantaggi ottimali in termini di acuità visiva con un regime posologico più funzionale nella vita di tutti i giorni.

Dopo gli anticorpi monoclonali, che hanno rappresentano la prima frontiera delle terapie per questa patologia, nel 2013 è arrivata sul mercato italiano una nuova molecola di Bayer: aflibercept.

Aflibercept

Si tratta di una proteina di fusione completamente umana, con un meccanismo d’azione che agisce “intrappolando” i fattori responsabili della crescita anomala dei vasi sanguigni all’interno della retina.

Diversi studi hanno dimostrato che aflibercept ha nell’occhio una durata d’azione più lunga e una potenza maggiore rispetto agli altri anti VEGF, rendendo possibili somministrazioni meno frequenti.

Con aflibercept sono stati studiati approcci terapeutici cosiddetti “proattivi” nei quali la somministrazione del farmaco avviene anche in assenza di attività della malattia, secondo uno schema fisso (ogni due mesi dopo una fase iniziale di 3 somministrazioni mensili), oppure secondo una modalità “Treat and Extend”, in cui dopo la fase fissa iniziale l’intervallo tra una iniezione e la successiva viene esteso o ridotto sulla base della risposta individuale del paziente.

Il regime Treat and Extend

Il regime T&E è un regime personalizzato, che ha come obiettivo la prevenzione della riattivazione della patologia. Il farmaco viene somministrato ad ogni visita programmata, indipendentemente dalla situazione anatomica o funzionale del paziente al momento della visita. L’acuità visiva e la situazione anatomica del paziente servono a determinare l’intervallo tra i trattamenti, con l’obiettivo di individuare per ciascun paziente l’intervallo massimo raggiungibile, senza che si verifichi alcuna recidiva.

Questo tipo di approccio permette di ridurre il numero delle visite e di eliminare i monitoraggi tra le iniezioni, rendendo più gestibile la patologia, contenendo l’utilizzo delle risorse e facilitando l’aderenza alla terapia del paziente.

Sulla base degli studi VIEW e dello studio ALTAIR, attualmente la label di aflibercept per il trattamento della DMLE essudativa prevede un’iniezione al mese per 3 mesi consecutivi e una quarta iniezione dopo un primo intervallo di due mesi; gli intervalli successivi possono essere mantenuti a due mesi o ulteriormente allungati di 2 o 4 settimane secondo il regime ‘Treat and Extend’. Se necessario, in base alle condizioni del paziente, è possibile ridurre l’intervallo tra le iniezioni.

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