Le distonie

Le distonie sono disturbi del movimento caratterizzati da lente oscillazioni ripetitive, posture anomale e/o tremori. Questi sintomi sono dovuti a contrazioni muscolari continue o intermittenti incontrollabili volontariamente e, a volte, dolorose.

Questa condizione limita spesso in modo significativo la qualità di vita e porta con sé costi sociali e sanitari.

Classificazione delle distonie

Dal punto di vista delle sedi corporee colpite, le distonie possono essere classificate in:

• focali: interessano uno o più gruppi muscolari di una sola regione del corpo definita (una mano, un occhio, il collo),
• multifocali: si presentano in due o più regioni disgiunte,
• segmentali: coinvolgono gruppi muscolari di due o più parti contigue,
• generalizzate: compromettono tutti i segmenti del corpo,
• emidistonie: sono localizzate a una metà del corpo e sono spesso associate a lesioni dei gangli della base controlaterali.

Le distonie possono insorgere a qualunque età, ma, nell’ambito delle distonie primarie, l’età di esordio e le sedi corporee sono strettamente correlate. Le distonie focali e quelle segmentali, infatti, si presentano più spesso nell’età adulta (> di 28 anni). Le distonie generalizzate, invece, insorgono più spesso in età pediatrica o giovanile e hanno un esordio più violento che interessa inizialmente un arto inferiore e diffonde poi agli altri arti e al tronco con una tendenza al peggioramento tanto maggiore quanto più è precoce l’insorgenza del disturbo. In queste forme, generalmente, il distretto craniale è preservato.

Eziologia delle distonie

A seconda dell’eziologia, le distonie possono essere primarie (quando rappresentano l’unica manifestazione fenotipica) o secondarie all’uso di farmaci, a lesioni del sistema nervoso o a malattie (quali encefaliti, malattie cerebrovascolari o malattie neurodegenerative come parkinsonismi, malattia di Wilson o Corea di Huntington). Le distonie secondarie comprendono anche disordini ereditari, come la distonia doparesponsiva e la mioclono-distonia.

È stata individuata un’associazione tra blefarospasmo e malattie del segmento anteriore dell’occhio come congiuntiviti, sindrome dell’occhio secco, blefariti. Un’altra associazione è stata osservata tra distonia cervicale e scoliosi e traumi del collo. Diverse osservazioni evidenziano inoltre che la causa delle distonie di un arto potrebbe essere imputabile all’esecuzione di gesti fini e ripetitivi e che la distonia laringea segue spesso malattie infettive delle prime vie aeree.

L’eziologia delle distonie primarie non è stata chiarita e, probabilmente, non è unica per tutte le forme cliniche.

La distonia primaria dell’adulto è verosimilmente controllata da diversi geni che, insieme a fattori ambientali come patologie irritative e traumi extracranici, concorrono al raggiungimento della soglia di malattia modificando i meccanismi di plasticità neuronale coinvolti nella fisiopatologia delle distonie dell’adulto

Il 90% delle distonie generalizzate a esordio infantile e giovanile che si presentano nella popolazione degli ebrei Ashkenaziti (una delle popolazioni a più elevata prevalenza di distonie), è legato al gene DYT1 localizzato sul braccio corto del cromosoma 9 che codifica per la proteina Torsina A. Nelle altre popolazioni, il gene DYT1 rende conto del 40-60% dei casi. Questa diversa distribuzione dà adito all’ipotesi del coinvolgimento di più geni non identificati e, in considerazione della modalità di trasmissione autosomico dominante e della penetranza incompleta (stimata intorno al 30-40%) del gene DYT1, del concorso di fattori ambientali nell’eziologia delle distonie.

Malattie infettive dell’infanzia (varicella, morbillo, parotite) potrebbero concorrere a slatentizzare la sintomatologia distonica in soggetti portatori del gene DYT1.

Segni delle distonie più comuni

Torcicollo spasmodico: il collo è improvvisamente colto da contrazioni e tremori che continuano a far ruotare la testa, deviandola di lato o all’indietro.

Blefarospasmo: le palpebre si serrano involontariamente per qualche secondo o pochi minuti e il volto si contrae in una smorfia a causa di spasmi bilaterali, sincroni e stereotipati dei muscoli orbicolari palpebrali.

Disfonia spasmodica: colpisce le corde vocali determinando l’emissione di un suono strozzato come un bisbiglio, una voce quasi soffiata, acuta e roca

Distonia facciale e oro-mandibolare: fa perdere ogni controllo del volto, della lingua, della mandibola

Crampo dello scrittore e del musicista: è una distonia compito-funzionale dell’arto superiore nella quale le dita non rispondono più si muovono in modo incontrollabile oppure sono rigide e più ci si forza di muoverle, più procurano dolore

Distonia cervicale: le contrazioni involontarie prolungate dei muscoli del collo provocano rotazioni e/o inclinazioni della testa e molto spesso dolore cervicale

Il “contagio” distonico

Talora un muscolo ne “contagia” un altro vicino, soprattutto nel caso del blefarospasmo che può diffondersi dai muscoli dell’occhio a quelli del cranio e del collo.

Roberta Pellicciari della Sapienza di Roma ha presentato uno studio che indica una possibilità per predire il rischio di contagio distonico a partire dal blefarospasmo che è spesso il primo step diagnostico: se la chiusura delle palpebre è forte e prolungata con piccoli spasmi dei muscoli orbicolari a occhi chiusi, è più probabile che “contagi” anche altri muscoli contigui: 80% dei casi.

Analizzando le videoregistrazioni di 89 pazienti sono stati individuati altri 2 tipi di blefarospasmo: se gli occhi si chiudono solo a causa di piccoli spasmi e la chiusura delle palpebre è protratta, ma incompleta, oppure se la palpebra tende a non serrare mai l’occhio, il “contagio” è più raro, rispettivamente nell’ordine del 40 e del 34%. Studiare con attenzione come esordisce il blefarospasmo, sia tramite videoregistrazioni, sia direttamente nel paziente, può diventare uno strumento di previsione prognostica dell’andamento della malattia utile per prendere in tempo le giuste precauzioni terapeutiche.

Lo studio è stato presentato al secondo congresso dell’Accademia Italiana LIMPE-DISMOV per lo studio della malattia di Parkinson e dei Disturbi del Movimento tenutosi a Bari dal 4 al 6 maggio 2016.

I trattamenti per le distonie

Per le distonie la terapia di scelta è quella a base di tossina botulinica che, seppur sintomatico, risulta efficace. L’American Academy of Neurology indica questo trattamento nelle proprie linee guida per il trattamento di blefarospasmo e distonia cervicale.

Le tossine botuliniche oggi impiegate nella terapia delle distonie e della spasticità o delle cefalee sono molte, ma tutte identificabili dal suffisso BONT.

Ognuna di esse differisce leggermente dall’altra a seconda dell’azienda produttrice, dimostrando un‘efficacia diversa sia nella nella stessa malattia sia in malattie diverse.

Questo spiega le diverse classi di efficacia assegnate loro nelle linee guida dell’AAN 2016 di Vancouver. Spiega anche il motivo per cui la stessa tossina può finire in classi diverse a seconda del disturbo da trattare. È il caso dell‘aboBoNT-A che dal livello C del blefarospasmo sale in classe A nella distonia cervicale. Le sue caratteristiche fisicochimiche, infatti, le consentono di agire meglio sui recettori aceticolinici implicati in questa distonia.

Nel blefarospasmo l’onaBoNT-A e l‘incoBoNT-A vengono classificate come di livello B. Sono dotate di verosomile efficacia e quindi da tenere in considerazione nel trattamento.

Di livello C invece l‘aboBoNT-A perché dotata di un’efficacia possibile che la può far prendere in considerazione.

Nella distonia cervicale invece sono state classificate come trattamenti di livello A in quanto efficaci e da consigliare nel trattamento aboBoNT-A e rimaBoNT-B. Di livello B sono onaBoNT-A e incoBoNT-A in quanto dotate di verosimile efficacia e quindi da tenere in considerazione nel trattamento.

Storia del trattamento con la tossina botulinica

Il merito della scoperta di questa terapia va all’oculista americano Alan Scott. Questi osservò che ogni movimento è frutto del bilanciamento fra muscoli agonisti (che lo accelerano) e antagonisti (che lo frenano). Egli intuì che riducendo il freno (troppo tirato per colpa della malattia) il movimento sarebbe stato liberato. Negli anni ’80, Scott trovò il modo per sbloccare quel freno attraverso una denervazione mirata e controllata dei muscoli antagonisti. Provocò la loro paralisi tramite tossina botulinica. Ne iniettò in loco dosi infinitesimali. La terapia risultò efficace a partire dal primo paziente trattato che soffriva di strabismo paralitico. Questo disturbo altera la coordinazione dei muscoli che fanno ruotare il globo oculare. A quell’epoca, era trattabile soltanto per via chirurgica.

Da allora la tossina è stata impiegata anche in altre distonie focali. Nel blefarospasmo il trattamento migliora il 90% circa dei pazienti. In un terzo di questi i sintomi vengono completamente aboliti, anche se non in tutti i casi per sempre. La micro-iniezione può essere ripetuta ogni tre mesi senza perdere di efficacia.

Nel torcicollo spasmodico, si ottiene miglioramento nel 50-80% dei casi. Il dolore e il disturbo motorio spesso scompaiono fin dalla prima iniezione. La vera risposta clinica inizia dopo circa una settimana e il beneficio massimo arriva dopo due.

Nelle disfonie spasmodiche  si ottengono ottimi risultati entro pochi giorni, anche se il massimo beneficio si apprezza dopo una settimana. Buoni risultati si ottengono pure nel crampo dello scrivano (migliorano qualità e fluidità della scrittura e riduzione del dolore). Nelle distonie compito-specifiche (che colpiscono musicisti, dattilografi, ecc) i miglioramenti sono compresi fra il 50% e il 70%.

La tossina botulina usata come cura viene estratta dal Clostridium botulinum, un microrganismo sporigeno anaerebio.  La tossina è capace di bloccare la liberazione di acetilcolina a livello delle giunzioni neuromuscolari, con conseguente atrofia muscolare.

Altri trattamenti

Oltre alla tossina botulinica, in alcune forme di distonia è efficace la neuromodulazione DBS (Deep Brain Stimulation). Indirizzando bilateralmente la stimolazione sul globo pallido interno, la DBS si è dimostrata utile anche nella distonia. Essa può essere impiegata nal trattamento della forma cosiddetta tardiva farmacoresistente e in quella refrattaria pluri-segmentale primitivamente generalizzata. «La DBS, introdotta negli anni ’80, ha rivoluzionato il trattamento della malattia di Parkinson tramite microimpulsi elettrici che riattivano i neuroni dopaminergici, riportandoli indietro di anni alla condizione che avevano quando erano ancora sensibili alla levodopa» ha spiegato, nell’ambito del secondo congresso dell’Accademia Italiana LIMPE-DISMOV per lo studio della malattia di Parkinson e dei Disturbi del Movimento 2016, Leonardo Lopiano, direttore Struttura Complessa Neurologia 2 AOU Città della Salute e della Scienza di Torino.

Nella distonia cervicale è stata scoperta l’efficacia anche di un’altra tecnica chiamata cTBS, acronimo di stimolazione theta-burst continua. Tale metodo offre il vantaggio di una minore invasività in quanto non richiede posizionamento neurochirurgico trattandosi di una sorta di TMS, stimolazione magnetica transcranica.

La differente efficacia nelle varie distonie indica che le alterazioni del cervelletto non sono un tratto endofenotipico di tutte le distonie.

Sul cervelletto era già stata impiegata efficacemente la rTMS (repetitive trascranial magnetic stimulation) per migliorare i movimenti dell’arto superiore nel Parkinson.

Distinguendo fra tremore associato a distonia e tremore distonico, il coinvolgimento della via cerebello-talamo-corticale giustificherebbe il ruolo del cervelletto nella fisiopatologia del tremore distonico e l’efficacia della cTBS.

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