Il trattamento con dabigatran per la fibrillazione atriale in pazienti sottoposti ad ablazione ha fatto osservare meno emorragie maggiori ed eventi avversi gravi rispetto a quello con warfarin nello studio RE-CIRCUIT®.

Con dabigatran per la fibrillazione atriale in pazienti sottoposti ad ablazione meno emorragie maggiori ed eventi avversi gravi che con warfarin
Lo Studio RE-CIRCUIT ha dimostrato che, nei pazienti con Fibrillazione Atriale sottoposti ad ablazione transcatetere, la terapia con dabigatran non interrotto evidenzia minori emorragie maggiori rispetto a warfarin senza interruzione

Dei 704 pazienti complessivi coinvolti nello studio RE-CIRCUIT, 61 sono stati arruolati in Italia, di cui 50 solo nell’ospedale regionale “F. Miulli” di Acquaviva delle Fonti.

«Abbiamo accettato con grande entusiasmo di partecipare allo studio RE-CIRCUIT – ha dichiarato Massimo Grimaldi, responsabile U.O.S.D. di Aritmologia presso l’Ospedale “F. Miulli” di Acquaviva delle Fonti (BA) – Era molto importante, infatti, valutare con un rigoroso studio randomizzato la validità di un approccio non interrotto con dabigatran in pazienti con fibrillazione atriale che dovevano essere sottoposti ad ablazione transcatatere. L’arruolamento dei pazienti è stato semplice in quanto quasi tutti i nostri pazienti erano in terapia con warfarin e hanno visto con grande interesse la possibilità di passare a un NOAC».

Lo studio RE-CIRCUIT su dabigatran per la fibrillazione atriale in pazienti sottoposti ad ablazione

Lo studio RE-CIRCUIT (Randomised Evaluation of dabigatran etexilate Compared to warfarIn in pulmonaRy vein ablation: assessment of different peri-proCedUral antIcoagulation sTrategies) è un trial multicentrico, esplorativo, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione degli endpoint in cieco, con farmaco di confronto.

Lo studio ha coinvolto pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare parossistica o persistente, per cui era prevista ablazione transcatetere ed eleggibili a dabigatran 150 mg due volte/die.

La popolazione arruolata nello studio  rispecchia le tipologie di pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere nella pratica clinica quotidiana.

I pazienti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 per ricevere dabigatran etexilato 150 mg due volte/die o warfarin (target INR 2,0–3,0) e hanno mantenuto la rispettiva terapia per tutta la durata dello studio.

Lo studio ha arruolato 704 pazienti in 104 centri, con 635 con fibrillazione atriale parossistica o persistente sottoposti ad ablazione transcatetere e in terapia anticoagulante ininterrotta. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecocardiogramma transesofageo prima della procedura di ablazione, per confermare l’assenza di eventuali trombi in atrio sinistro.

Obiettivi dello studio RE-CIRCUIT

La sicurezza e l’efficacia delle terapie sono state valutate nei 3-4 mesi del periodo di trattamento e alla visita di controllo (follow up) 1 settimana dopo la fine del trattamento.

L’endpoint primario dello studio RE-CIRCUIT è stata l’incidenza di eventi di emorragia maggiore come definita dall’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), durante l’intervento di ablazione e per un periodo sino a due mesi post-ablazione.

Gli endpoint secondari hanno compreso:

  • eventi tromboembolici (ictus/embolie sistemiche/attacco ischemico transitorio),
  • eventi d’emorragia minore,
  • un insieme degli endpoint d’efficacia e sicurezza

durante l’ablazione per un periodo sino a due mesi dopo la procedura.

Risultati dello studio RE-CIRCUIT

La terapia non interrotta con dabigatran ha ridotto significativamente il rischio di emorragia maggiore, rispetto alla terapia non interrotta con warfarin.

Lo studio ha mostrato una riduzione del 5,3% del rischio assoluto per l’endpoint primario, con emorragia maggiore verificatasi in 5 pazienti su 317 trattati con dabigatran, contro 22 pazienti su 318 trattati con warfarin (riduzione del rischio relativo del 77,2%).

Simile l’incidenza di complicanze di emorragia minore nei due bracci di trattamento (dabigatran 59 pazienti su 317, contro warfarin 54 pazienti su 318).

Nei pazienti in terapia con warfarin si è verificato un evento tromboembolico, nessun evento tromboembolico nei pazienti trattati con dabigatran.

«Questi dati sono stati per noi molto rassicuranti proprio in virtù del duplice ed opposto rischio che l’intervento di ablazione comporta – aggiunge Grimaldi. – In altri termini ci si sente come un giocoliere sul filo, potendo cadere da un lato nella complicanza emorragico, e dall’altro in quella tromboembolica».

«I risultati del trial rappresentano un’importante notizia per la comunità scientifica – ha dichiarato il Chairman dello Steering Committee Studio RE-CIRCUIT Hugh Calkins, professore di Cardiologia e Direttore del Laboratorio di Elettrofisiologia e del Servizio di Aritmologia del Johns Hopkins Hospital di Baltimora – La procedura di ablazione è a rischio di complicanze maggiori tra cui ictus ed emorragie, pertanto, la gestione dell’anticoagulazione al momento dell’ablazione è di importanza cruciale. Nello studio RE-CIRCUIT abbiamo riscontrato che la terapia anticoagulante non interrotta con dabigatran ha comportato  meno emorragie maggiori  rispetto a warfarin, in pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione».

I risultati dello studio RE-CIRCUIT sono stati presentati in una sessione late-breaking al 66° Congresso dell’American College of Cardiology (ACC) a Washington e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine.

L’ablazione

L’ablazione è una procedura comune per trattare l’irregolarità del ritmo cardiaco nei pazienti con fibrillazione atriale. La procedura comporta l’inserimento di uno o più cateteri nelle camere cardiache attraverso la vena femorale. Possono anche essere utilizzate le vene succlavia o giugulare. L’atrio sinistro, principale sede delle aree aritmogene che generano la fibrillazione atriale, è raggiunto attraverso il forame ovale. Quest’ultimo, sporadicamente pervio, viene attraversato grazie all’esecuzione della puntura transettale. L’ablazione transcatetere, che può essere eseguita sia utilizzando la radiofrequenza sia la crioterapia, comporta un rischio di tromboembolismo e di emorragia. L’anticoagulazione prima, durante e dopo la procedura, va gestita con attenzione per ridurre al minimo tali rischi.

Ogni anno nel mondo vengono eseguite più di 200.000 procedure di ablazione in pazienti con fibrillazione atriale, la più frequente fra le aritmie cardiache.

RE-CIRCUIT fornisce dati specifici su questa situazione clinica per dabigatran.

«Ancora una volta dabigatran dimostra di essere più sicuro rispetto a warfarin – ha dichiarato Jörg Kreuzer, vice presidente Medicina dell’Area Terapeutica Cardiovascolare di Boehringer Ingelheim. – Dabigatran è l’unico anticoagulante orale non-antagonista della vitamina K (NOAC), per il quale esista un farmaco che ne inattivi immediatamente l’effetto anticoagulante, in modo specifico, qualora ciò si renda necessario, in caso di complicanze durante la procedura. Gli sperimentatori si sentono rassicurati dall’avere a disposizione un farmaco in grado di inattivare l’attività anticoagulante. Durante lo studio, grazie alla bassissima incidenza di eventi emorragici con dabigatran, non vi è stata necessità di ricorrere all’antidoto».

Dabigatran

Dabigatran è un inibitore diretto della trombina (IDT). È stato il primo farmaco di una nuova generazione di anticoagulanti orali (NOAC) ad azione diretta, a essere ampiamente approvato per la prevenzione e il trattamento delle malattie tromboemboliche acute e croniche.

Gli inibitori diretti della trombina ottengono effetti antitrombotici bloccando in maniera specifica l’attività della trombina, l’enzima centrale nel processo di formazione del trombo. A differenza degli antagonisti della vitamina K, che agiscono in maniera variabile tramite i diversi fattori della coagulazione, dabigatran determina un’anticoagulazione efficace, prevedibile e riproducibile, con basso potenziale di interazione con altri farmaci e nessuna interazione con il cibo, senza richiedere il monitoraggio regolare della coagulazione né aggiustamenti di dosaggio.

Dabigatran è l’unico anticoagulante orale non-antagonista della vitamina K per il quale esista un farmaco che ne inattiva in maniera specifica l’effetto. Questo farmaco è idarucizumab, approvato per l’impiego in pazienti adulti trattati con dabigatran, che necessitano di rapida inattivazione del suo effetto anticoagulante, prima di interventi chirurgici d’urgenza/interventi di emergenza o in caso di sanguinamento incontrollato o che metta a rischio la vita del paziente. Idarucizumab è ampiamente disponibile e fornito da oltre 7.500 ospedali nei vari Paesi del mondo.

Boehringer Ingelheim ha lanciato dabigatran per la riduzione del rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale.

L’esperienza clinica con dabigatran supera i 6,9 milioni di anni/paziente per tutte le indicazioni per cui il farmaco è stato approvato nel mondo.

Queste, attualmente, sono:

  • Prevenzione dell’ictus e delle embolie sistemiche in pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare e almeno un fattore di rischio per l’ictus;
  • Prevenzione primaria di eventi di tromboembolismo venoso in pazienti che si sottopongono a chirurgia elettiva di sostituzione totale dell’anca o del ginocchio;
  • Trattamento di trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive di TVP ed EP negli adulti.

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