Durante la quarta edizione del Congresso di Cardionefrologia (Roma, 12/14 Marzo 2019), si è discusso dell’appropriatezza dell’uso degli antagonisti della vitamina K e degli inibitori diretti delle trombina nei pazienti con malattia renale cronica con fibrillazione atriale.

Quale terapia anticoagulante orale in caso di malattia renale cronica? La scelata tra warfarin e DOAC è dettata dal grado di compromissione renale
Quale terapia anticoagulante orale scegliere in caso di malattia renale cronica? La scelta tra warfarin e DOAC è dettata dal grado di compromissione renale

La fibrillazione atriale (FA) è la più frequente tra le aritmie anche nei pazienti con funzione renale conservata. Nei pazienti con malattia renale cronica, l’aumento del rischio di emorragie e la maggiore predisposizione al tromboembolismo complicano ulteriormente il quadro clinico. Tra le complicanze associate alla fibrillazione atriale, il rischio di ictus e di tromboembolismo rendono necessario l’inizio della terapia anticoagulante.

La scelta della terapia anticoagulante orale nei pazienti con malattia renale cronica affetti da FA è particolarmente delicata.

Scelta della terapia anticoagulante orale in caso di malattia renale cronica

«Negli ultimi anni sempre più pazienti con fibrillazione atriale vengono avviati al trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOACs) che, rispetto ai tradizionali antagonisti della vitamina k (warfarin), hanno dimostrato di essere più efficaci e sicuri anche nei pazienti affetti da malattia renale. Inoltre non hanno bisogno del monitoraggio continuo della coagulazione, risultando così più maneggevoli e graditi. L’uso sta aumentando anche in soggetti con malattia renale in fase avanzata che presentano un’elevata incidenza di fibrillazione atriale anche se l’esperienza d’uso in questa specifica popolazione di pazienti è ancora limitata» – spiega Luca Di Lullo, responsabile scientifico del Congresso Cardiofrologia 2019.

«Tutte le quattro le molecole appartenenti alla classe dei DOACs vengono eliminate, in percentuali diverse, a livello renale e, per tale motivo, almeno nel territorio europeo, non possono essere somministrate a pazienti con malattia renale cronica terminale. – continua Luca Di Lullo. – Allo stesso tempo, però, va caldamente sconsigliato l’impiego del warfarin in grado di favorire la formazione di calcificazioni cardiovascolari. L’avvento dei DOACs consente, al contrario, di abbattere le problematiche legate ai continui prelievi di sangue venoso che il paziente deve eseguire quando è in terapia con warfarin ma, soprattutto, permette di somministrare una terapia assolutamente efficace e sicura».

DOACs disponibili

Le quattro molecole attualmente disponibili sono:

  • apixaban,
  • rivaroxaban,
  • dabigratran,
  • edoxaban.

Tutte e quattro si sono dimostrate non inferiori al warfarin per quanto riguarda il rapporto efficacia/sicurezza.

Tutte le molecole possono essere somministrate nei pazienti con valori di filtrato glomerulare superiore a 50 ml/min, mentre dosi ridotte di farmaco vanno impiegate al di sotto dei 50 ml/min.

I prossimi passi saranno indubbiamente quelli di dar vita a studi clinici sul paziente affetto da malattia renale cronica in stadio avanzato e capire quale margine ci possa essere anche nei pazienti in trattamento dialitico.

Dabigatran

Dabigatran, il capostipite dei DOACs, è anche quello che presenta la percentuale maggiore di eliminazione renale, ma è anche l’unico dializzabile e l’unico per il quale, al momento, esiste un antidoto dedicato (a breve arriverà anche quello per le altre tre molecole). Esso non può essere somministrato con valori di filtrato glomerulare al di sotto dei 30 ml/min, ma ha riportato ottime evidenze in termini di incidenza di danno renale acuto.

Apixaban

Apixaban, impiegabile al dosaggio pieno fino a 30  ml/min di filtrato glomerulare, è stato anche il primo ad essere indicato nei pazienti in trattamento dialitico (seguito ora anche da Rivaroxaban) e presenta un ottimo profilo di sicurezza ed efficacia nel paziente con funzione renale compromessa.

Rivaroxaban

Rivaroxaban è l’unico che ha un dosaggio specifico (15 mg al dì) per il paziente con filtrato compreso tra 15 e 49 ml/min e sta evidenziando ottime caratteristiche dal punto di vista renale come emerso da ultimi dati di letteratura in pazienti con funzione renale notevolmente compromessa nei quali risulta essere in grado di ridurre anche la progressione delle calcificazioni cardiache.

Edoxaban

Edoxaban, ultimo arrivato, presenta dati particolarmente interessanti, soprattutto nel paziente oncologico e nel paziente anziano con un buon profilo clinico anche nei pazienti con funzione renale compromessa (dimezzamento della dose in caso di filtrato glomerulare inferiore a 50 ml/min).

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