Per insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco si intende una condizione di alterazione strutturale o funzionale del cuore che rende impossibile a questo organo soddisfare le esigenze metaboliche dell’organismo.
Se il cuore riesce ancora a distribuire il sangue in misura adeguata alle richieste dei tessuti, lo fa al prezzo di eccessive pressioni di riempimento o eccessiva frequenza cardiaca di lavoro.
Cause dello scompenso cardiaco
Lo scompenso è una sindrome che rappresenta il risultato finale di diversi processi patologici.
Le cause più comuni di questa patologia sono:
- malattia delle arterie coronarie (cardiopatia ischemica),
- ipertensione arteriosa,
- alterazioni delle valvole cardiache,
- cardiomiopatia dilatativa,
- miocarditi (infezioni e infiammazioni del muscolo cardiaco),
- alcune aritmie (alterazioni del ritmo cardiaco),
- alcuni farmaci (alcuni farmaci oncologici quali antracicline, trastuzumab, cetuximab; farmaci antidepressivi, antiaritmici, antinfiammatori non steroidei, anestetici),
- abuso di alcol.
Fattori di rischio dello scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco riconosce una serie di fattori di rischio, solo in parte controllabili.
I principali fattori di rischio per cardiopatia ischemica, la principale causa della scompenso cardiaco, sono:
- ipercolesterolemia,
- fumo,
- ipertensione,
- diabete,
- obesità.
Sintomi dello scompenso cardiaco
La insufficienza cardiaca si manifesta con una serie di sintomi caratteristici:
- dispnea che inizialmente si manifesta in seguito a sforzi importanti, poi anche a riposo,
- edema ai piedi e alle gambe,
- ortopnea (dispnea che si allevia assumendo la posizione seduta),
- profondo senso di stanchezza e mancanza di energia,
- frequenza cardiaca eccessivamente alta,
- tosse,
- addome gonfio e indolenzito (per “ingorgo” della circolazione del fegato o per versamento di liquido ascitico nella cavità addominale),
- perdita di appetito,
- difficoltà respiratorie in posizione supina,
- deterioramento della memoria e senso di confusione (per scarso apporto di ossigeno al cervello).
Generalmente lo scompenso cardiaco si manifesta con sintomi quali l’affanno in situazione sotto sforzo e a volte anche a riposo, il gonfiore degli arti inferiori, debolezza, addome gonfio o indolenzito, mancanza di appetito, confusione, peggioramento della memoria. Nella fase precoce, però, lo scompenso cardiaco può essere anche asintomatico6.
Nelle forme più gravi può comparire anche l’edema polmonare, che si manifesta con una grave fame d’aria e comparsa di espettorato schiumoso.
Classificazione dello scompenso cardiaco
La fame d’aria, la dispnea tipica del paziente con insufficienza cardiaca è un sintomo cardine di questa malattia che viene utilizzato anche per stratificarla in gradi diversi di gravità. Nella cosiddetta classificazione della New York Heart Association (NYHA), lo scompenso cardiaco viene suddiviso in quattro classi crescenti di gravità dalla prima alla quarta:
Classe I: Asintomatico. L’attività fisica abituale non provoca dispnea né affaticamento.
Classe II: Scompenso cardiaco lieve. L’attività fisica moderata (come salire due rampe di scale o salire alcuni gradini portando una cesta di biancheria) provoca dispnea o affaticamento.
Classe III: Scompenso cardiaco da moderato a grave. L’attività fisica minima (come camminare per casa o salire mezza rampa di scale) provoca dispnea o affaticamento.
Classe IV: Scompenso cardiaco grave. Spossatezza, dispnea o affaticamento presenti anche a riposo (seduti o sdraiati a letto).
Scompenso cardiaco acuto e cronico
Il paziente con scompenso cardiaco alterna fasi acute a fasi croniche nel corso della sua malattia.
La fase acuta è una condizione potenzialmente fatale, caratterizzata da rapida insorgenza e/o aggravamento di sintomi e segni di scompenso cardiaco, che richiede un intervento medico immediato e un ricovero ospedaliero in urgenza. Si può manifestare con l’edema polmonare o con un grave deficit di pompa che compromette acutamente le funzioni di tutto l’organismo.
La fase cronica è una condizione progressiva con sintomi di entità variabile, quali dispnea e spossatezza, che possono influire sulla tolleranza all’attività fisica, e ritenzione di liquidi, che portano alla formazione di edemi declivi e alla congestione di organi quali polmoni e fegato. Tali sintomi tendono a peggiorare con l’età e con il susseguirsi degli episodi acuti.
Scompenso sistolico e scompenso diastolico
Esistono due grandi classi di scompenso cardiaco:
- Lo scompenso sistolico, caratterizzato da una inefficace funzione di pompa
- Lo scompenso diastolico, caratterizzato da un inefficace riempimento ventricolare
Il grado di funzionalità del ventricolo sinistro viene in genere espresso sulla base della cosiddetta frazione d’eiezione (EF), un valore che indica la percentuale di sangue che ad ogni contrazione del ventricolo sinistro viene espulsa in aorta. Sulla base di questo valore, calcolato attraverso l’ecocardiogramma, si distinguono tre tipologie di scompenso:
- a) a frazione d’eiezione preservata (HFpEF), caratterizzato da un EF ≥50%,
- b) a frazione d’eiezione ridotta (HFeEF), caratterizzato da un EF ≤50%,
- c) a frazione d’eiezione di fascia intermedia o mid-range (HFmrEF), caratterizzato da un EF 40-49%.
Lo scompenso cardiaco a frazione d’eiezione preservata è in genere dovuto ad un’alterata capacità di riempimento (disfunzione diastolica). Quello a frazione d’eiezione ridotta è invece dovuto ad un deficit di pompa del cuore (scompenso cardiaco sistolico). Lo scompenso a frazione d’eiezione mid range rappresenta un’area grigia, causata probabilmente da una lieve disfunzione sistolica che si accompagna a una disfunzione distolica.
Diagnosi di insufficienza cardiaca
In presenza di sintomi suggestivi di scompenso cardiaco è bene recarsi da un cardiologo per sottoporsi a una visita.
Intervista anamnestica
Le domande che generalmente il cardiologo rivolge al paziente nel sospetto di scompenso cardiaco sono:
- Ha la sensazione di sentirsi affannato in modo inusuale durante uno sforzo fisico? Le capita di svegliarsi nel corso della notte con una sensazione di fame d’aria?
- Negli ultimi tempi ha notato la comparsa di gonfiori (edemi) a livello dei piedi o delle caviglie?
- È aumentato rapidamente di peso nel corso degli ultimi giorni/settimane?
- Ha notato una contrazione della diuresi (cioè urina meno nelle 4 ore) negli ultimi tempi?
- Avverte dei battiti irregolari a livello del polso o ha la mai una sensazione sgradevole del battito cardiaco (palpitazioni)?
La visita cardiologica
Nel corso della visita, il cardiologo ausculterà il cuore del paziente, valutando la frequenza del battiti al minuti e il ritmo cardiaco. L’auscultazione del torace permette di valutare l’eventuale presenza di versamento pleurico o di rumori umidi (rantoli) a livello dei campi polmonari. Il cardiologo, inoltre, misurerà la pressione arteriosa e valuterà l’eventuale presenza di edemi a livello dei piedi e delle gambe, sui quali la pressione del dito lascia un segno (edemi improntabili). Altri segni caratteristici sono il turgore delle giugulari e l’aumento di volume del fegato, apprezzabile alla palpazione dell’addome.
L’obiettivo del trattamento
Il trattamento delle scompenso ha come obiettivo quello di rallentare la progressione della patologia, di aumentare la sopravvivenza, di ridurre il ricorso ai ricoveri ospedalieri, e di ridurre i sintomi per migliorare la qualità di vita del paziente.
Le opzioni di trattamento vanno dalle modifiche dello stile di vita, alla terapia farmacologica a quella chirurgica, all’impianto di dispositivi anti-scompenso.
Modifiche dello stile di vita
Sul fronte delle modifiche dello stile di vita molto importante è smettere di fumare, praticare esercizio fisico regolare senza arrivare ad affannarsi, limitare lo stress.
Alimentazione
È consigliata un’alimentazione povera di sale e di grassi (in particolare di colesterolo). In caso di sovrappeso, va limitato l’introito di calorie. Gli alimenti da preferire sono frutta e verdura, carni magre e pollame, pesce (almeno due volte a settimana), latticini magri. Tra i carboidrati è bene privilegiare quelli integrali. Sono da evitare cibi preconfezionati (zuppe, snack) e salumi.
Esercizio fisico
L’esercizio fisico è parte integrante del trattamento del paziente scompensato ma va prescritto (durata e intensità) dal cardiologo.
Un’attività fisica moderata aiuta ad allenare il cuore e a rafforzarlo e può:
- migliorare i sintomi dello scompenso cardiaco,
- ridurre stress o depressione,
- aumentare la sensazione di energia.
È inoltre d’aiuto nel controllo del peso corporeo, migliora i valori di pressione arteriosa, riduce la glicemia e aumenta i livelli di colesterolo HDL.
Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco
La terapia della insufficienza cardiaca si è basata per molti anni sull’inibizione neuro-ormonale del sistema renina-angiotensina e del sistema nervoso simpatico. La nuova classe terapeutica degli ARNI (antagonisti del recettore della neprilisina e del recettore dell’angiotensina) rappresenta un’innovazione terapeutica nel campo dello scompenso cardiaco cronico. Gli ARNI consentono di potenziare gli effetti del sistema dei peptidi natriuretici mantenendo contemporaneamente l’inibizione del sistema renina-angiotensina.
La svolta nel trattamento dell’insufficienza cardiaca
«Nell’approccio diagnostico terapeutico al paziente con scompenso cardiaco – afferma Claudio Rapezzi, professore associato confermato presso Dipartimento di Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale—DIMES, Università di Bologna e direttore dell’U.O. di Cardiologia, Policlinico Sant’Orsola Malpighi di Bologna – è necessario fare una diagnosi precisa e, se possibile, individuare e rimuovere la causa dello scompenso. In linea generale il paziente deve evitare di bere troppa acqua, di consumare troppo sale e attenersi alla terapia che gli viene prescritta. Questa è fatta di un cocktail di farmaci già ben definiti, comprendente diuretici, ACE-inibitori o “sartani” (antagonisti recettoriali dell’angiotensina), antagonisti dell’aldosterone e beta-bloccanti. A questa terapia classica oggi si è aggiunta la nuova classe degli ARNI che rappresenta una significativa novità per la terapia dello scompenso».
Diffusione dello scompenso in Italia e mortalità per insufficienza cardiaca
Su una popolazione di 55-60 milioni di abitanti, si stima che ci siano circa 600-700.000 pazienti con scompenso cardiaco. La prevalenza generale di questa condizione è dunque dell’1-2%. Dalla terza alla decima decade di vita la prevalenza raddoppia con il progredire delle decadi di età, fino a superare il 10% negli ultrasessantenni.
Prima dei 60 anni sono interessati da questa condizione prevalentemente gli uomini; in seguito si raggiunge una parità di prevalenza nei due sessi.
Lo scompenso cardiaco, in Italia, causa circa 190 mila ricoveri l’anno, rappresentando la seconda causa di ricovero, dopo il parto naturale. È la prima causa di ricovero tra gli ultra 65enni. Il 56,6% dei pazienti viene ricoverato di nuovo entro 1 anno dal primo ricovero.
Esiste una forte correlazione tra ricovero per scompenso cardiaco e mortalità. La mortalità per scompenso cardiaco durante il ricovero è del 3,8% (1 paziente su 26 muore nel corso del primo ricovero per scompenso cardiaco).
A 60 giorni dal ricovero, lo scompenso cardiaco provoca il decesso o un nuovo ricovero nel 30-50% dei pazienti.
Lo scompenso cardiaco è la prima causa di morte tra le patologie cardiovascolari in Italia. La mortalità è superiore a quella di alcuni tumori (ovaio, mammella, intestino nelle donne; vescica, prostata, intestino negli uomini).
È stato stimato che:
- La mortalità a un anno dalla dimissione per scompenso cardiaco è del 20-30%.
- La mortalità a 5 anni dopo un ricovero per scompenso cardiaco è del 40-50%.
- 1 paziente su 4 muore entro 1 anno dalla diagnosi di scompenso cardiaco.
- 1 paziente su 2 muore entro 5 anni dalla diagnosi di scompenso cardiaco.
- Il rischio complessivo di mortalità aumenta con il peggiorare della classe funzionale di scompenso (NYHA).
- Il rischio di mortalità è elevato anche nei pazienti asintomatici (classe NYHA I) o con sintomi lievi (classe NYHA II).
- La morte improvvisa è la causa più frequente di mortalità cardiovascolare (45%) tra i pazienti con scompenso cardiaco ed è più frequente tra i pazienti con sintomi lievi (il 70% dei casi di morte improvvisa si hanno tra i pazienti con scompenso in classe NYHA II).
Il costo dello scompenso cardiaco
Ogni anno si spendono nel mondo 100 miliardi € per lo scompenso cardiaco; cifra destinata a raddoppiare entro il 2030.
Lo scompenso cardiaco è un importante problema di salute pubblica e lo diventerà sempre più per l’invecchiamento della popolazione e il progresso del trattamento delle malattie cardiovascolari (coronaropatie e valvulopatie). Entro i prossimi 10 anni si stima che arriverà ad interessare il 2,3% della popolazione italiana. Una persona su cinque sopra i 40 anni svilupperà scompenso cardiaco nel corso della vita.
La spesa media per la gestione di un paziente con scompenso cardiaco è di oltre 11.800 €/anno (l’85% della spesa è rappresentata dai costi di ricovero).
La spesa totale per lo scompenso cardiaco in Italia è di circa 3 miliardi € /anno, che rappresenta il 2% della spesa sanitaria complessiva, nonché una delle maggiori voci di spesa.
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