Rivaroxaban per la FA in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo con inserimento di stent ha ricevuto il parere positivo del CHMP.

Il responso positivo si basa sui risultati dello studio di Fase IIIb, PIONEER AF-PCI. Questi hanno dimostrato una significativa riduzione di sanguinamenti clinicamente rilevanti con rivaroxaban rispetto a VKA in pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare che richiedono trattamento con anticoagulanti orali e con antiaggreganti piastrinici in seguito a intervento coronarico percutaneo (PCI) con inserimento di stent.

Rivaroxaban per la FA in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo con inserimento di stent
Il CHMP esprime parere favorevole a rivaroxaban in associazione a terapia antiaggregante per la FA in pazienti sottoposti ad intervento coronarico percutaneo con inserimento di stent

Bayer AG e Janssen Pharmaceuticals, suo partner nelle attività di sviluppo, hanno annunciato che il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha espresso parere positivo in merito a un aggiornamento della scheda tecnica di rivaroxaban.

L’aggiornamento riguarda l’uso dell’inibitore orale del fattore Xa al dosaggio di 15 mg una volta al giorno in associazione a un inibitore del recettore P2Y12 per il trattamento di pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) non valvolare. Si tratta di casi in cui si rende necessaria una terapia con anticoagulanti orali in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) con inserimento di stent. La decisione finale è attesa nel corso del terzo trimestre di quest’anno.

«Il parere del CHMP rappresenta un altro passo verso una gestione ottimale di questi pazienti, che sono ad alto rischio di trombosi e necessitano di terapia anticoagulante non soltanto poiché affetti da fibrillazione atriale, ma anche a causa dell’inserimento di uno stent. – afferma Michael Devoy, Responsabile Medical Affairs & Pharmacovigilance della Divisione Prodotti farmaceutici di Bayer AG e Chief Medical Officer di Bayer.

«L’approccio terapeutico attuale è tuttavia associato a un aumento del rischio di sanguinamento, in particolare di quello intracranico. Contro questa criticità, è particolarmente incoraggiante quanto emerso dallo studio PIONEER AF-PCI. In questo studio il trattamento con rivaroxaban 15 mg una volta al giorno, in associazione a singola terapia antiaggregante piastrinica, ha portato ad una importante riduzione della percentuale di sanguinamenti clinicamente rilevanti (41%) rispetto alla strategia di trattamento con il VKA.» – spiega Michael Devoy.

Il parere positivo del CHMP si basa sui dati ricavati dallo studio di Fase IIIb, PIONEER AF-PCI, pubblicato su The New England Journal of Medicine nel dicembre 2016.

La ricerca ha dimostrato che una dose giornaliera di rivaroxaban 15 mg, in associazione a singola terapia antiaggregante piastrinica, riduce in modo significativo la percentuale di sanguinamenti clinicamente rilevanti (41% diminuzione del rischio relativo; pari al 9,9% del rischio assoluto), rispetto a VKA più terapia con doppio antiaggregante piastrinico (DAPT) nei pazienti randomizzati al trattamento per 12 mesi.

Il regime terapeutico con rivaroxaban ha dimostrato percentuali analoghe per l’endpoint esplorativo composito di efficacia: morte cardiovascolare, IM, ictus e trombosi dello stent, rispetto al regime terapeutico con VKA. Tuttavia, poichè lo studio non era stato disegnato per avere la potenza statistica di dimostrare differenze in termini di efficacia, non è possibile trarre conclusioni riguardo a questi outcomes.

PIONEER AF-PCI è il primo studio randomizzato condotto con un nuovo anticoagulante orale (New Oral Anti-Coagulant – NOAC) non antagonista della vitamina K, in questa popolazione di pazienti. La ricerca va ad aggiungersi all’ampio programma di sperimentazione clinica con rivaroxaban, che alla fine includerà, secondo le stime, oltre 275.000 pazienti fra quelli arruolati negli studi clinici e quelliosservati in un contesto di vita reale.

Lo studio PIONEER AF-PCI

PIONEER AF-PCI è uno studio di Fase IIIb randomizzato in aperto, volto alla valutazione del profilo di sicurezza di due regimi terapeutici con rivaroxaban, rispetto a una strategia di trattamento con antagonista della vitamina K (VKA) con titolazione del dosaggio, in seguito a intervento coronarico percutaneo (PCI) con inserimento di stent in pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) non valvolare. Nello studio PIONEER AF-PCI sono stati arruolati 2.124 pazienti in tutto il mondo, provenienti da 26 paesi.

L’endpoint primario dello studio era l’insorgenza, nei 12 mesi di terapia alla quale il paziente era stato assegnato attraverso randomizzazione, di sanguinamento clinicamente rilevante, definito come una combinazione di emorragie maggiori, emorragie minori e casi di sanguinamento tali da richiedere un intervento medico (secondo la classificazione TIMI). Tutti i pazienti sono stati assegnati per randomizzazione a tre bracci di trattamento, in un rapporto di 1:1:1.

Il disegno dei tre bracci di trattamento dello studio PIONEER AF-PCI

  • 1° Braccio: dose di rivaroxaban da 15 mg una volta al giorno (o 10 mg/die per i pazienti con insufficienza renale di grado moderato [CrCl: 30 – 50 ml/min]) più clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor) per 12 mesi,
  • 2° Braccio: dose di rivaroxaban da 2,5 mg due volte al giorno più, per una durata prespecificata di 1, 6 o 12 mesi (stabilita dallo sperimentatore), DAPT, costituita da acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio + clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor), seguito da una dose di rivaroxaban da 15 mg una volta al giorno (o 10 mg/die per i pazienti con insufficienza renale di grado moderato) in associazione ad ASA a basso dosaggio, fino alla fine del dodicesimo mese,
  • 3° Braccio: tripla terapia costituita da VKA con titolazione del dosaggio (INR target di 2,0–3,0) più DAPT (come nel braccio 2) per una durata prespecificata di 1, 6 o 12 mesi (stabilita dallo sperimentatore), seguita da VKA con titolazione del dosaggio (INR target di 2,0–3,0) in associazione ad ASA a basso dosaggio fino alla fine del dodicesimo mese.

I risultati dello studio PIONEER AF-PCI

PIONEER AF-PCI ha dimostrato che una dose di rivaroxaban da 15 mg una volta al giorno più clopidogrel ha ridotto in modo significativo la percentuale di sanguinamenti clinicamente rilevanti del 41% (riduzione del rischio relativo) rispetto alla tripla terapia costituita da VKA in associazione a terapia con doppio antiaggregante piastrinico (DAPT)

(16,8% vs 26,7%; HR 0,59; IC al 95% 0,47-0,76; p<0,001) nei 12 mesi di terapia.

La dose di rivaroxaban da 2,5 mg due volte al giorno in associazione a DAPT ha ridotto la percentuale di sanguinamenti clinicamente rilevanti del 37% (riduzione del rischio relativo), rispetto a VKA + DAPT, nei 12 mesi di terapia.

Tale riduzione è risultata statisticamente significativa (18,0% vs 26,7%; HR 0,63; IC al 95% 0,50-0,80; p<0,001). I regimi terapeutici con rivaroxaban hanno dimostrato percentuali analoghe per l’endpoint esplorativo composito di efficacia (morte cardiovascolare, IM, ictus e trombosi dello stent), rispetto al regime terapeutico con VKA. Dal momento che lo studio non era stato disegnato per avere la potenza statistica di dimostrare differenze in termini di efficacia, non è possibile trarre conclusioni in merito.

Subanalisi dallo studio PIONEER AF-PCI

Inoltre, è stata effettuata una subanalisi dallo studio PIONEER AF-PCI, pubblicata a novembre 2016 su Circulation. Da questa emerge che entrambi i regimi terapeutici con rivaroxaban hanno portato ad incidenze significativamente inferiori di:

  • mortalità per qualsiasi causa,
  • ricovero ricorrente a causa di eventi avversi (sanguinamento, causa cardiovascolare o altra causa),

rispetto alla strategia di trattamento con VKA.

Il rischio di mortalità per qualsiasi causa o per ricovero ricorrente era del:

  • 34,9% nel gruppo di trattamento con la dose di rivaroxaban da 15 mg una volta al giorno (p=0,008),
  • 31,9% nel gruppo di trattamento con una dose di rivaroxaban da 2,5 mg due volte al giorno (p=0,002),
  • 41,9% del gruppo trattato con VKA.

Prendendo come riferimento i nuovi ricoveri, entrambi i gruppi di trattamento con rivaroxaban evidenziavano percentuali significativamente inferiori di nuovo ricovero per qualsiasi causa, del:

  • 34,1% nel gruppo di trattamento con la dose di rivaroxaban da 15 mg una volta al giorno (p=0,005),
  • 31,2% nel gruppo di trattamento con una dose di rivaroxaban da 2,5 mg due volte al giorno (p=0,001),
  • 41,5% del gruppo trattato con VKA.

Fibrillazione atriale e coronaropatia

La FA è la forma più diffusa di aritmia e colpisce circa 33,5 milioni di persone in tutto il mondo. Il 20-40% di questi pazienti è affetto, inoltre, da coronaropatia, che li espone al rischio di doversi sottoporre a PCI. Nel corso della propria vita, circa il 5-15% dei pazienti con FA avrà bisogno di uno stent da inserire con una procedura di PCI. Questi pazienti hanno un rischio aumentato di sviluppare coaguli che possono innescare gravi conseguenze tra cui:

  • ictus,
  • infarto miocardico,
  • trombosi dello stent.

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