Il dolore cronico e la terapia del dolore

Il dolore è cronico se persiste dopo la guarigione o se non è collegabile a una patologia scatenante. È dovuto a fenomeni di automantenimento che alimentano la stimolazione nocicettiva.

Si differenzia dal dolore acuto che è considerato sintomo di una patologia o di un danno o conseguenza di una procedura terapeutica o diagnostica. Il dolore acuto, in quanto sintomo, ha la funzione di segnalare una patologia o un danno e ne indica l’andamento. È quindi finalizzato alla salvaguardia dell’integrità tissutale e si risolve con il cessare della causa.

Il dolore cronico è invece considerato una malattia a sé stante e richiede una terapia antalgica ad hoc. È la forma più invalidante del dolore: è in grado di peggiorare in modo significativo la qualità della vita e di determinare rilevanti danni psicolorelazionali e cambiamenti della personalità. Spesso si accompagna a una componente emozionale tanto da richiedere interventi terapeutici multidisciplinari.

Naturalmente, anche diverse malattie ad andamento cronico sono accompagnate da un dolore con lo stesso andamento. È il caso, per esempio, di malattie reumatiche, ossee, metaboliche, oncologiche.

Classificazione eziopatogenetica del dolore cronico

Se il dolore cronico è associato all’attivazione diretta dei nocicettori a causa di un danno tissutale è definito nocicettivo.

Il dolore cronico legato a disfunzioni del sistema nervoso centrale e/o periferico è invece definito neuropatico.

Si definisce dolore cronico psicosomatico la sensazione dolorosa attivata da situazioni psico-relazionali. In particolare, l’ansia attiva il sistema nervoso simpatico, la depressione attiva il SN parasimpatico, lo stress aumenta il tono muscolare.

Il dolore cronico può comprendere tutte o alcune componenti. In questo caso si parla di dolore misto.

Questa classificazione, oltre alla valutazione dell’intensità del dolore e delle condizioni complessive del paziente, è fondamentale per stabilire gli interventi terapeutici più opportuni. Nella definizione del piano terapeutico, sono tenuti in considerazione anche i fattori ambientali, culturali e fisici che modulano entità e caratteristiche del dolore stesso.

Il segnale doloroso, infatti, viene modulato a vari livelli da stimoli provenienti da diverse strutture prima di essere elaborato. Le strutture coinvolte nell’amplificazione o riduzione del dolore sono metaboliche e immunologiche oltre che nervose (sensoriali, mnesiche, psichiche ecc.).

La terapia del dolore

Con tale termine si intendono tutti quegli atti farmacologici, interventistici, chirurgici e cognitivo-comportamentali mirati a ridurre il dolore inutile, cioè quella sofferenza che non ha nessuna utilità nell’esserci e che è disfunzionale.

Le terapie farmacologiche prevedono il ricorso ad analgesici (narcotici e non narcotici) e ad anestetici locali. Per il dolore nocicettivo sono indicati i FANS (anti–infiammatori non steroidei). Per il dolore neuropatico possono essere efficaci farmaci antidepressivi o antiepilettici–anticonvulsivanti.

L’uso di oppioidi e cannabinoidi è regolamentato da specifiche norme e linee guida. Si ricordano, per esempio, le raccomandazioni del Ministero della Salute ai medici prescrittori di Cannabis FM-2 prodotta dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze.

La terapia non farmacologica comprende la terapia fisica e quella comportamentale e può attivare i meccanismi nervosi che inibiscono la nocicezione o bloccare la progressione dello stimolo doloroso.

Il diritto per tutti i cittadini di essere curati per la malattia dolore è sancito dalla  Costituzione italiana e ribadito dalla Legge 38 del 15 marzo 2010 – Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.

La valutazione del dolore

La definizione di metodi per la valutazione del dolore è resa particolarmente complicata a causa della moltitudine di fattori che concorrono alla modulazione del dolore stesso.

Spesso si usano scale attraverso le quali il paziente attribuisce un valore numerico all’intensità del dolore che percepisce. Nella valutazione del dolore cronico si tiene conto anche di quanto interferisce con le attività quotidiane e con il sonno.

La diffusione del dolore cronico

Il dolore cronico ha assunto i connotati di un problema di salute pubblica. Affligge circa dodici milioni di italiani (20%).

Negli altri Paesi dell’Europa gli interessati oscillano tra il 18 e il 25%.

«Un numero devastante – spiega Massimo Allegri, ricercatore presso l’Università di Parma e specialista in anestesia rianimazione e terapia del dolore. – In America il dolore costa 600 miliardi all’anno. Nel Portogallo il costo del mal di schiena è pari all’8% del PIL. In Italia, una delle prime cause di accesso al proprio medico di medicina generale è proprio il mal di schiena. Vengono perse tantissime giornate lavorative di mal di schiena».

Il problema più ricorrente in fatto di malattie croniche con dolore è l’osteoartrosi, che coinvolge più di 4 milioni di italiani e che costa 3,5 miliardi di euro all’anno, tra costi diretti e indiretti. Il 70% dei problemi osteoartrosici è legato alla lombalgia. Seguono la cefalea, che affligge 2 milioni di italiani, e i dolori neuropatici periferici, come il diabete.

«Uno degli errori che più spesso commettiamo è ritenere che alla base del dolore cronico ci sia una natura di tipo tumorale – chiarisce Massimo Allegri – Ma nel grande mondo del dolore cronico solo il 10% è relativo ad un tumore, nonostante il dolore sia spesso, erroneamente, associato ad un problema oncologico. Ma nel 90% dei casi questa associazione è del tutto infondata».

Massimo Allegri ha organizzato e presieduto il Congresso Internazionale di Anestesiologia SIMPAR-ISURA (Firenze 29 marzo – 1 aprile 2017) al quale hanno partecipato 1200 specialisti e medici per confrontarsi sulle tematiche relative allo studio e alla gestione del dolore cronico.