L’adrenoleucodistrofia cerebrale (CALD) rappresenta la forma più grave di adrenoleucodistrofia (ALD), un raro disturbo metabolico collegato al cromosoma X.

L’ALD è causata da mutazioni nel gene ABCD1 che influiscono sulla produzione della proteina dell’adrenoleucodistrofia (ALDP) e successivamente provocano l’accumulo tossico di acidi grassi a catena molto lunga (VLCFA) primariamente nella corteccia surrenalica e nella sostanza bianca del cervello e del midollo spinale. Si stima che nel mondo colpisca un neonato maschio su 21.000.

CALD

Circa il 35-40% dei ragazzi affetti da ALD sviluppa la CALD.

La CALD è una malattia neurodegenerativa progressiva che comporta la degradazione della mielina, la guaina protettiva delle cellule nervose nel cervello coinvolte nelle funzioni cognitive e nel controllo neuro-muscolare.

I sintomi della CALD di solito si manifestano nella prima infanzia e, se non trattati, progrediscono rapidamente con conseguente grave perdita delle funzioni neurologiche e infine decesso nella maggior parte dei pazienti.

Attualmente, l’unica opzione terapeutica per i pazienti affetti da CALD è l’allo-trapianto che può essere efficace se eseguito precocemente durante l’evoluzione della CALD.

Le potenziali complicazioni dell’allo-trapianto, che possono essere fatali, includono il fallimento e il rigetto del trapianto, la GvHD e infezioni opportunistiche, in particolare nei pazienti che si sottopongono al trapianto con cellule da donatore compatibile non familiare.

Screening neonatale per l’ALD

La diagnosi precoce della CALD è importante, in quanto l’esito del trattamento varia in base allo stadio clinico della malattia al momento del trapianto. Lo screening neonatale per l’ALD rappresenta quindi un fattore critico per la diagnosi precoce e il successo terapeutico del trattamento.

Negli Stati Uniti, lo screening neonatale per l’ALD è stato aggiunto al Pannello di screening universale raccomandato nel febbraio 2016, ma attualmente risulta attivo solo in un numero limitato di Stati.

Nei Paesi Bassi, il Ministro della Salute ha approvato l’aggiunta dell’adrenoleucodistrofia nel programma di screening neonatale e un progetto pilota è iniziato nel 2019.

Una ricerca del CNR di Pisa, presentata a Barcellona al 55° congresso dell’EASD (European Association for the Study of Diabetes) da un gruppo di ricerca della Società Italiana di Diabetologia (SID) si è focalizzato sullo studio degli aminoacidi e dei lipidi circolanti, per valutare se un’alterazione dei loro livelli potesse fungere da spia precoce di un’alterazione del metabolismo del fegato, in grado di condizionare il rischio cardio-vascolare. L’idea alla base dello studio era valutare se i livelli circolanti di aminoacidi e lipidi, in particolare di glicina e di HDL, fossero alterati nei pazienti non diabetici con steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e se fossero associati all’insulino-resistenza, in particolare a quella a livello del fegato (Hep-IR).

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una malattia metabolica caratterizzata dall’accumulo di grasso a livello del fegato. Questa condizione rappresenta un importante fattore di rischio per diabete e malattie cardiovascolari.

Si tratta di un patologia subdola perché asintomatica che spesso passa inosservata e non viene diagnosticata tempestivamente (di solito si scopre facendo un’ecografia al fegato). Per questo motivo è importante cercare di individuare dei marcatori precoci di alterato metabolismo epatico, magari attraverso un prelievo di sangue. 

«Abbiamo studiato 112 soggetti non diabetici, di cui 92 con NAFLD diagnosticata mediante biopsia epatica o tramite ecografia epatica e 20 non affetti da questa condizione. In questi pazienti – afferma Chiara Barbieri, IFC-CNR di Pisa, primo autore dello studio – è stata misurata a digiuno la concentrazione degli aminoacidi, il profilo lipidico e gli enzimi epatici. È stata inoltre valutata la presenza di insulino-resistenza (generale, a livello del fegato e del tessuto adiposo), nonché produzione endogena di glucosio e la lipolisi».

Risultati della ricerca sulla correlazione tra steatosi epatica non alcolica, profilo aminoacidico e HDL

I pazienti con NAFLD presentavano un aumento dell’insulino-resistenza, non solo a livello muscolare e del fegato, ma anche e soprattutto a livello del tessuto adiposo che si traduce in una produzione endogena di glucosio e in una lipolisi elevate, nonostante i livelli circolanti di insulina fossero più elevati, rispetto ai soggetti senza NAFLD.

Inoltre i pazienti con NAFLD presentavano un’alterazione delle concentrazioni plasmatiche di aminoacidi, in particolare una ridotta concentrazione di glicina, accompagnata da un’aumentata concentrazione plasmatica di lisina, treonina, glutammato e degli aminoacidi a catena ramificata (BCAA) isoleucina e valina, ma non della leucina.

Nei pazienti con NAFLD le concentrazioni di glicina sono risultate inoltre inversamente correlate all’insulino-resistenza (Hep-IR, HOMA-IR e Lipo-IR).

Infine, i pazienti con NAFLD mostravano  ridotte concentrazioni di colesterolo HDL rispetto all’aumento  insulino-resistenza epatica.

La misura del profilo aminoacidico, già disponibile di routine in alcuni ospedali, può dunque fornire informazioni importanti sullo stato metabolico di un paziente. In particolare, una ridotta concentrazione plasmatica di glicina e un aumento di concentrazione degli aminoacidi essenziali (come la lisina e i BCAA) sono da considerarsi possibili marcatori precoci di alterato metabolismo epatico (NAFLD).

«I risultati di questo progetto – afferma Amalia Gastaldelli, direttore della ricerca dell’Unità di rischio cardiometabolico e del laboratorio di spettrometria di massa presso l’IFC-CNR di Pisa – hanno permesso di integrare la conoscenza della fisiopatologia della NAFLD e della steato-epatite non alcolica, individuare nuovi marker non invasivi per implementare le strategie di diagnosi, prevenzione e trattamento di questa malattia, che è ormai riconosciuta come un importante problema di salute pubblica».

Glicina

Tra gli aminoacidi cosiddetti non essenziali, la glicina riveste un ruolo importante. È infatti coinvolta in molti processi metabolici, compresa la sintesi di glutatione, un potente antiossidante.

Diversi studi condotti in passato hanno evidenziato che ridotte concentrazioni plasmatiche di glicina si associano a un aumentato rischio di diabete di tipo 2, di malattie cardiache e infiammatorie.

HDL

Una ridotta concentrazione di HDL si associa a un aumentato rischio di malattie cardio-metaboliche.

Lo studio è stato condotto nell’ambito del progetto europeo Programma Horizon H2020 EPoS ‘Elucidating Pathways of Steatohepatitis’ (grant agreement no. 634413). Il consorzio comprende i seguenti partner: Newcastle University (UNEW), UK; National Research Council (CNR), Pisa Italy; University of Turin (UNITO), Italy;  Catholic University Romae (UCSC); University of Cambridge (UCAM), UK; Institute of Cardiometabolism & Nutrition (ICAN), France; University of Helsinki (UHEL), Finland; Steno Diabetes Center (SDC), Denmark; University Medical Centre of the Johannes Gutenberg; University Mainz (UMC), Germany; Nordic Bioscience (NB), Denmark; iXscient Ltd (IXS), UK.

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Il termine colangiocarcinoma racchiude tutte le neoplasie dell’albero biliare (escludendo la colecisti) che si originano dalla proliferazione rapida e incontrollata dei colangiociti, le cellule che costituiscono le pareti dei dotti biliari.

A seconda della sede di proliferazione lungo le ramificazioni dei dotti, il colangiocarcinoma viene classificato come:

• colangiocarcinoma intraepatico (CCI), se si sviluppa all’interno del fegato,
• colangiocarcinoma extraepatico (CCE), se nasce dalle vie biliari extraepatiche, che a sua volta può essere perilare (all’ingresso dei dotti biliari nel fegato) o distale.

«Questa neoplasia si può presentare in tre forme: quella classica, ovvero un nodulo più o meno grande (mass forming) che rappresenta fino all’80% dei casi e riguarda il 90% della forma intraepatica. Poi ci sono le forme più difficili da diagnosticare: le periduttali in cui il tumore si presenta con un’infiltrazione lungo i grandi dotti, e le intraduttali in cui il tumore è localizzato all’interno dei dotti» – spiega Giovanni Brandi, presidente del Gruppo Italiano Colangiocarcinoma (G.I.C.O.).

Sintomi del colangiocarcinoma

Nella fase iniziale di malattia più della metà dei pazienti con colangiocarcinoma non presenta sintomi o ne presenta alcuni non facilmente adducibili a questa neoplasia, come dolore addominale, febbre, malessere, sudorazioni notturne, cachessia e perdita dell’appetito.

Fattori di rischio del CCA

La colangiocarcinogenesi, cioè la formazione di un colangiocarcinoma, è un fenomeno multifattoriale. 

Numerosi studi hanno cercato di individuare quali fossero le predisposizioni genetiche, ambientali e sociali che influenzavano l’insorgenza del colangiocarcinoma.

I fattori di rischio più noti sono: 

• colangite sclerosante primaria, una grave malattia infiammatoria cronica; 
• anomalie congenite a carico dei tratti biliari (ex. Sindrome di Caroli); 
• litiasi biliare intraepatica (presenza di calcoli, piccoli aggregati solidi che si formano a seguito della precipitazione di sostanze contenute nella bile); 
• esposizione a determinate sostanze chimiche e tossine, come il torotrasto (presente in diverse procedure di diagnostica ai raggi X); 
• infestazioni parassitarie del fegato (poco comuni alle nostre latitudini),
• cisti del coledoco.

Nell’elenco dei fattori di rischio trovano spazio, anche se con un ruolo più marginale, l’epatite B e C, la cirrosi epatica, la sindrome di Lynch II e condizioni come obesità, diabete mellito, eccessivo consumo di alcool e fumo di sigaretta.

Fattori di rischio sospetti, ma non ancora accertati, includono le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) e la presenza di specifici polimorfismi genetici.

L’epidemiologia ha mostrato differenze dal punto di vista geografico ed etnico.

Recentemente, e in particolare in Italia, grazie agli studi effettuati a Bologna dal gruppo di Giovanni Brandi, si è identificata come responsabile dell’aumento epidemiologico dei casi di CCI nel nostro Paese la pregressa esposizione all’amianto. 

In occasione dell’incontro stampa con gli esperti dal titolo “Colangiocarcinoma: da tumore raro a patologia trattabile”  tenutosi a Milano il 26 novembre 2019 e organizzato con il contributo non condizionato di Incyte, Giovanni Brandi ha spiegato:

«Negli ultimi anni stiamo osservando nella pratica clinica un incremento delle forme intraepatiche, pari a circa il 4% annuo, in alcuni paesi europei tra cui anche l’Italia. Si tratta di un aumento reale non legato a miglioramenti della diagnostica che comincia ad interessare perfino un target pazienti diverso rispetto al passato, ovvero  giovani a partire dai 30 anni. Inoltre previsioni molto realistiche ci dicono che tra 15 anni le neoplasie intraepatiche costituiranno la causa di circa la metà delle morti primitive per il fegato, come gli epatocarcinomi [Smittenar et al; BJC 2016]».

«L’aumento epidemiologico delle forme intraepatiche è sicuramente ascrivibile ad un peso diverso dei fattori di rischio ambientali cambiati negli anni. Alcuni studi realizzati dal nostro Gruppo anche in collaborazione con lo IARC (International Agency for Research on Cancer di Lione), dimostrano che l’amianto è associato in oltre la metà dei casi di colangiocarcinoma intraepatico con un rischio incrementale fino ad 8 volte [Brandi et al. Cancer Causes Control 2013; Farioli A, Straif K, Brandi G, et al. Occup Envir Med 2017]» – aggiunge Brandi.

Diagnosi e stadiazione del colangiocarcinoma

Nella maggior parte dei casi, a causa dei sintomi aspecifici, i tumori delle vie biliari sono diagnosticati in fase avanzata quando compare il segno più comune, l’ittero, causato dall’ostruzione del dotto biliare, e, ad oggi, non esistono metodi per la diagnosi precoce di carcinomi delle vie biliari, come test di screening o esami diagnostici di routine. I test diagnostici si effettuano di routine soltanto nei pazienti ad alto rischio (infezione cronica da HBV o HCV, epatopatia alcolica).

«Questa neoplasia viene scoperta accidentalmente perché ha sintomi molto subdoli (astenia, dolenzia in regione epatica) o per accertamenti eseguiti per riscontro casuale di alterazioni di laboratorio (es elevazioni gamma GT). Per questo motivo spesso riscontriamo tumori di notevoli dimensioni già all’esordio. I fattori di rischio sono estremamente importanti. Alcuni sono rari, ma molto potenti: ad esempio la presenza di calcoli intraepatici. Altri sono meno potenti, ma molto diffusi nella popolazione italiana, come l’obesità, la steatosi epatica, pregresse infezioni da virus. Alcuni fattori di rischio sono epidemici in alcune parti del mondo, come infezioni parassitarie dell’albero biliare (molto diffuso in Tailandia), ma assenti in altre nazioni» – sottolinea Giovanni Brandi. 

Le tecniche per la diagnosi e la valutazione del tumore delle vie biliari comprendono: 

• Ecotomografia;
• Risonanza Magnetica e Colangio-Risonanza;
• TAC. 

La prima indagine è l’ecotomografia, un’indagine di imaging a livello addominale. Questo esame non è invasivo e permette di precisare la presenza del tumore e l’entità della dilatazione delle vie biliari. Il secondo passaggio, che permette di precisare la natura, la sede e la causa dell’ostruzione, è la risonanza magnetica. Infine, si può effettuare una TAC che rileva con grande dettaglio l’anatomia dell’albero biliare e l’eventuale diffusione del tumore a strutture attigue. Alla TAC spetta inoltre il compito di guidare le biopsie mirate sull’eventuale massa responsabile dell’ostruzione.

«La diagnosi definitiva di colangiocarcinoma si ha con l’esame del tessuto, cioè tramite biopsia (indispensabile quando non si prevede la resezione chirurgica). In futuro sarebbe auspicabile fare eseguire almeno tre campionamenti durante la biopsia che consenta oltre alla diagnosi anche una successiva valutazione molecolare che permetta di essere inseriti in studi sperimentali nell’ambito delle nuove terapie – aggiunge Brandi. – Le indagini strumentali che possono essere impiegate per effettuare la diagnosi sono in primis, nelle forme mass forming, l’ecografia dell’addome, (che serve anche a valutare i segni indiretti della malattia, come la dilatazione delle vie biliari), la TC con valutazione specifica quadrifasica (utile a differenziare gli dagli HCC) e la egualmente la RNM con mezzo di contrasto epatospecifico. Nelle forme periilari ed intraduttali lo standard è la colangio-RNM e l’esame endoscopico intrabiliare (ERCP)».

Una volta diagnosticata la neoplasia, è fondamentale stabilire la stadiazione del tumore, per poter definire il migliore approccio terapeutico. Come nella maggior parte dei tumori solidi, il sistema utilizzato nel colangiocarcinoma è il TNM (Tumore, linfoNodi, Metastasi), che considera rispettivamente le dimensioni della neoplasia, il numero di linfonodi coinvolti e la presenza di metastasi. A seconda di questi 3 parametri, si potranno ottenere 4 diversi stadi di malattia, da I a IV.

​Trattamento dei tumori delle vie biliari

Il trattamento di elezione per il colangiocarcinoma è l’intervento chirurgico che permette di asportare la neoplasia. 

Le uniche altre alternative sono rappresentate dalla chemioterapia di prima linea e dalla radioterapia. Non sono disponibili, ad oggi, dei trattamenti farmacologici specifici contro questo tumore.

«L’unico trattamento potenzialmente curativo per il colangiocarcinoma rimane la resezione chirurgica. Di solito la chirurgia permette una guarigione dei CCI in circa il 30% dei casi. Tuttavia solo una minoranza dei pazienti può essere operato – chiarisce Giovanni Brondi – dato che la maggioranza si presenta già alla diagnosi con malattia localmente avanzata o metastatica. Anche dopo un intervento chirurgico potenzialmente curativo, si manifesta una recidiva in circa il 60% dei pazienti entro i primi due anni dal trattamento. Per lesioni recidivanti piccole può essere eseguita una radioembolizzazione, quest’ultima è in grado di fornire risultati molto buoni in noduli inferiori a 2 cm. Per la forma metastatica il trattamento d’elezione rimane la chemioterapia che rappresenta lo standard di prima linea di trattamento. Laddove questo trattamento si dimostri inefficace si fa riferimento a diversi programmi di ricerca dedicati alle terapie biologiche per la malattia in fase avanzata. Negli ultimi anni si stanno studiando le alterazioni molecolari dei tumori delle vie biliari, soprattutto di quelli intraepatici. Ne sono un esempio in primis le mutazioni di IDH-1 e le alterazioni del recettore FGFR-2, di cui si dispone di risultati molto incoraggianti. Infine esistono altri filoni di trattamento con immunoterapia sia in seconda linea che in prima linea associata alla chemioterapia: al momento questi studi sono in corso e non disponiamo ancora dei risultati». 

Terapie mirate alle alterazioni genetiche alla base del colangiocarcinoma

La conoscenza delle mutazioni genetiche che si accumulano in una o più cellule e ne determinano la crescita incontrollata con formazione del tumore permette di intervenire in maniera estremamente mirata sulla neoplasia. Grazie alle nuove metodiche di sequenziamento del genoma, la ricerca negli ultimi decenni ha investito molto nel tentativo di individuare le anomalie genetiche alla base dei diversi tumori.

Ampi sforzi di sequenziamento genico hanno dimostrato che oltre il 50% dei pazienti con colangiocarcinoma presenta almeno una mutazione nota. Alcune delle alterazioni rilevate sono: 

• Fusioni e riarrangiamenti del Recettore 2 di FGF (FGFR-2);
• Mutazioni di IDH-1;
• Amplificazioni e mutazioni di HER-2;
• Mutazioni di B-RAF, PIK3CA, NTRK. 

Si tratta, nella maggioranza dei casi, di geni coinvolti nei meccanismi di crescita e replicazione cellulare, che vengono spenti o accesi in modo anomalo a causa delle mutazioni e portano alla proliferazione incontrollata delle cellule malate. 

Recenti studi hanno permesso di identificare delle terapie mirate contro due di queste alterazioni, quasi completamente mutualmente esclusive tra loro: traslocazioni di FGFR-2 (presenti in circa il 10-16% dei pazienti con CCI) e mutazioni di IDH-1 (presenti in circa il 20% dei CCI).

Studi di fase II hanno mostrato promettenti risultati preliminari nell’inibizione della traslocazione di FGFR-2, in casi di colangiocarcinoma localmente avanzato o metastatico; risultati preliminari che dovranno essere confermati dalla fase III dello studio attualmente già in corso anche in numerosi centri italiani.

Un nuovo e ulteriore ambito di studio sembra derivare dallo studio dei cosiddetti “microsatelliti”, brevi tratti di DNA che sembrano svolgere un ruolo importante nella corretta replicazione dei geni. Si stima, infatti, che circa il 2- 5% dei casi di colangiocarcinoma possa presentare un deficit nella riparazione degli errori, rilevabile grazie al test di stabilità sui microsatelliti.

«Oggi conosciamo le mutazioni geniche che guidano la crescita dei colangiocarcinomi. In particolare, circa la metà dei colangiocarcinomi intraepatici ha almeno una mutazione rilevante per la terapia in quanto costituiscono il target di farmaci a bersaglio molecolare – afferma Davide Melisi, professore associato di Oncologia, Università di Verona. – Le mutazioni che sono indispensabili ormai da ricercare alla diagnosi, sono quelle del recettore del Fibroblast Growth Factor, detto anche FGFR-2 e le mutazioni di un gene che codifica per una proteina coinvolta nel metabolismo che si chiama IDH-1».

In particolare le traslocazioni del recettore FGFR-2 sono presenti in circa il 10-16% dei pazienti con colangiocarcinoma intraepatico (CCI), mentre le mutazioni di IDH-1 sono presenti in circa il 20% dei CCI [Cholangiocarinoma: epidemiology and risk factors, S.A. Khan, S. Tavolari, G. Brandi, 2019].

«Abbiamo assistito in un lasso di tempo molto breve ad un vero e proprio cambiamento di paradigma nel trattamento dei pazienti affetti da questa neoplasia: da un quadro molto limitato di regimi solo chemioterapici si è passati a realizzare farmaci a bersaglio che si sono dimostrati utili nella terapia del colangiocarcinoma localmente avanzato e metastatico resistente alla chemioterapia. Stiamo inoltre testando questa classe di farmaci anche come trattamento di prima linea, ovvero come strategia subito dopo la diagnosi» – aggiunge Davide Melisi.

«La distribuzione geografica dei centri specializzati nel trattamento del colangiocarcinoma è disomogenea nel nostro Paese: ci sono Regioni più virtuose in cui si trovano più strutture, come Piemonte e Lombardia, e altre in cui non è presente alcun centro, come Calabria e Sicilia – afferma Paolo Leonardi, presidente Associazione Pazienti Italiani Colangiocarcinoma. – Per questa ragione, sul nostro sito (www.apicinfo.it) c’è un elenco dei centri regionali di riferimento a cui rivolgersi quando il paziente ha un sospetto di malattia. Ma c’è ancora tanto lavoro da fare per garantire le migliori cure a tutti i pazienti». 

È stato pubblicato il primo Patient Journey europeo sulla Leucemia Linfatica Cronica, realizzato con il patrocinio di AIL (Associazione italiana contro leucemie, linfomi e mieloma) per esplorare l’impatto che la gestione della malattia ha sulla vita dei pazienti e delle persone a loro vicine, dal momento della diagnosi a quello di cura.

Attraverso il racconto delle esperienze dei pazienti e del loro percorso, il Patient Journey è uno strumento ormai diffuso in medicina finalizzato a identificare le aree di criticità che necessitano di interventi migliorativi tesi a rendere i percorsi di cura più coerenti con i bisogni dei pazienti e a realizzare una mappa ideale del percorso di cura.

668 pazienti, provenienti da 32 Centri Ematologici diffusi su tutto il territorio nazionale, sono i protagonisti del primo Patient Journey europeo sulla Leucemia Linfatica Cronica, sviluppato a partire dal punto di vista del paziente che è stato chiamato a raccontare il proprio incontro con la malattia e la propria storia.

Dal report emerge che per l’80% dei pazienti la malattia impatta sull’intera esistenza e per il 78,3% interferisce con le relazioni interpersonali.

L’incidenza della Leucemia Linfatica Cronica aumenta con l’età: il 75% dei casi viene diagnosticato in pazienti con più di 60 anni. Il paziente passa dal disorientamento della diagnosi al voler conoscere quanto più possibile della malattia per capire l’impatto sulla  quotidianità e sulla vita di relazione.

Contenuti del Patient Journey sulla LLC

L’Indagine è promossa da AIL e realizzata con il contributo non condizionato di AbbVie.

«Mezzo secolo al fianco dei pazienti e a sostegno della ricerca scientifica sui tumori del sangue; 50 anni di valori, passione e impegno per migliorare la qualità di vita dei pazienti ematologici. – afferma Sergio Amadori, presidente Nazionale AIL – La promozione di questo progetto si inscrive perfettamente nell’ambito delle attività messe in campo da AIL da sempre protese al miglioramento della vita dei pazienti affetti da tumori del sangue. Quella della nostra Associazione è una grande storia fatta di tradizione e traguardi importanti, grandi successi e tanta solidarietà, ottenuti anche grazie alla collaborazione di migliaia di volontari, che rappresentano per AIL un patrimonio prezioso, all’efficace opera delle 81 sezioni provinciali diffuse su tutto il territorio nazionale, agli ematologi e ai ricercatori».

La ricerca ha evidenziato contenuti su due distinti livelli: uno pratico-organizzativo e l’altro che attiene alla relazione tra pazienti e sanitari.

I questionari sono stati rivolti a uomini e donne di età compresa tra i 50 e >80 anni con diagnosi di LLC su tutto il territorio nazionale. Il 43% risultava in trattamento al momento della compilazione del questionario. Il 54% del campione risiedeva nel Nord Italia, l’81% non vive da solo, la maggior parte ha un titolo di maturità e oltre il 60% è in pensione, coerentemente con l’età dei rispondenti. Ha altre patologie il 61% ma la maggior parte non percepisce una pensione di invalidità per la LLC sebbene sia a conoscenza dei diritti del malato e dei criteri per il riconoscimento della stessa.

L’impatto della comunicazione della diagnosi di leucemia linfatica cronica

Il report si apre con il momento della comunicazione della diagnosi destinata a cambiare la vita delle persone: se la maggior parte si dichiara soddisfatto rispetto alle modalità, al luogo e al tempo in cui è avvenuta, il 15% non si è sentito a proprio agio. Si tratta di un evento improvviso che costringe le persone a ripensare la propria vita.

“Pensi sempre che a te non possa capitare mai una cosa del genere” è quello che riferiscono le persone malate. Una su due, anche a distanza di anni, ricorda il momento della diagnosi in modo estremamente nitido. “Avevo 41 anni, ero con mia moglie quando il medico pronunciò la parola leucemia. Sono precipitato nel baratro più profondo” dice un paziente. Un altro ricorda “mi sono spaventato e ho pensato che la mia vita fosse finita”. L’età è un fattore importante sulla reazione e la visione del futuro che è più pervasiva se la persona è giovane e nel pieno della realizzazione.

Il medico fa spesso la differenza nel modo in cui la notizia viene recepita: non può cambiare i fatti ma può annullare le distanze, rassicurare e creare un clima di fiducia in cui la persona può fare domande e chiedere cosa succederà, cosa si deve aspettare.

«Il momento della diagnosi è un ricordo che rimane impresso nella mente delle persone, una cicatrice indelebile nella memoria. La malattia irrompe come uno tsunami nella “vita normale” dei pazienti e dei loro familiari. La qualità del rapporto medico-paziente è un elemento determinante sull’efficacia della terapia: la giusta informazione, nella giusta dose, al momento giusto, con rivalutazione successiva. Il tempo della comunicazione costituisce tempo di cura, come indicato dalla legge 219/17 – spiega Felice Bombaci, referente del Gruppo AIL Pazienti. – Un ascolto attento dei timori e dei bisogni del malato, la capacità di dare informazioni chiare ed esaustive sulla malattia, i cambiamenti dello stile di vita da adottare, ma anche indicazioni sui progressi della ricerca scientifica e le cure disponibili, aiutano a riprendersi dalle paure iniziali, a riprogrammare la propria vita e il proprio futuro, a ridefinire l’orizzonte».

Capire a fondo la malattia e le sue conseguenze è il primo passo per accettarla e imparare a conviverci, per questo il momento della diagnosi, delle modalità e il luogo con cui avviene e del tempo dedicato sono fondamentali. Eppure dall’indagine emerge che proprio a questo momento clou non è dedicata sufficiente attenzione: l’81% dei pazienti infatti dopo l’incontro in cui viene comunicata la diagnosi sente il bisogno di ridiscutere con il medico aspetti che sono risultati poco chiari.

Un ascolto attento dei timori e dei bisogni del malato, la capacità di dare informazioni chiare ed esaustive sulla malattia, i cambiamenti dello stile di vita da adottare, ma anche indicazioni sui progressi della ricerca scientifica e le cure disponibili, aiutano a riprendersi dalle paure iniziali, a riprogrammare la propria vita e il proprio futuro, a ridefinire l’orizzonte.

Rapporto con le figure professionali coinvolte nella gestione della leucemia

L’80% dei pazienti ha ricevuto la diagnosi da parte dell’ematologo e nel 63% dei casi il paziente si trovava in compagnia di un familiare o una persona cara (quindi uno su 3 era solo).

«La leucemia linfatica cronica (LLC) può avere un profondo impatto sulla qualità di vita dei pazienti. In tal senso, i medici hanno un ruolo importante nell’aiutare i pazienti ad affrontare le sfide fisiche, intellettuali ed emotive scatenate dalla loro malattia utilizzando una comunicazione costantemente aggiornata alle varie fasi della LLC. Studi recenti hanno dimostrato, infatti, come l’efficacia con cui i medici comunicano con i pazienti incide sulla loro qualità della vita. Il progetto Patient journey (Leucemia linfatica cronica: un incontro che cambia la vita) fornisce uno strumento di conoscenza unico per avviare un percorso personalizzato di informazione e di supporto al paziente con LLC che si adatti alle esigenze individuali della persona» – dichiara Stefano Molica, Ematologo Oncologo presso l’A.O. Pugliese-Ciaccio di Catanzaro.

Impatto della LLC sulla vita quotidiana e sulle relazioni interpersonali dei pazienti

Timore di essere un peso, senso di colpa, percezione di essere malato e quindi non integro, anche quando la malattia non si manifesta con sintomi evidenti, intralcia nella vita di relazione. I pazienti tentano di mantenere una normalità della vita quotidiana ma avrebbero bisogno di sostegno e di poter parlare di aspetti delicati come i problemi sessuali. Cercano quindi un luogo sicuro e protetto, un riferimento dove sentirsi accolti e capiti. Un supporto viene anche dalle associazioni pazienti, che sono state una risorsa ed un supporto per il 20% del campione interessato. Emerge invece il bisogno di un supporto psicologico professionale, richiesto dal 57% dei pazienti in generale e sino all’80% di quelli più giovani. Un aspetto ancora non previsto nell’iter terapeutico che potrebbe invece essere implementato.

Fasi del percorso di cura della leucemia linfatica cronica

Visite, controlli, spostamenti, attese, tempo dedicato alle terapie quando necessarie. Ma anche un tempo dell’attesa, imposto dall’approccio watch and wait, in cui esiste una diagnosi ma la malattia è in una fase in cui non è opportuno un trattamento ma solo una osservazione attiva (interessa circa il 30% dei pazienti che ricevono diagnosi di LLC).

Paolo Ghia, professore dell’Università Vita Salute San Raffaele di Milano osserva:

«L’unicità di questo progetto deriva dal fatto che è il primo a valutare l’impatto che la diagnosi di LLC ha sui pazienti, non solo dal punto di vista psicologico e umano, ma anche da quello più pratico, organizzativo e logistico, conseguente alle modifiche della quotidianità, tipiche di una malattia cronica che necessita controlli protratti e terapie ripetute nel tempo. Questa valutazione è stata estesa anche ai caregivers e alle persone che in modo diretto e indiretto vengono coinvolte nei cambiamenti di vita di cui fanno esperienza i pazienti. Da questa analisi a più ampio raggio, emerge che l’organizzazione dei percorsi di cura, più o meno efficiente, altera in modo critico la quotidianità, influenzando la Qualità di Vita delle persone coinvolte».

Il tempo diventa un elemento che assume un significato nuovo, è il tempo della cura anche in assenza di terapia: da 2 a 4 ore per ogni controllo, la cui frequenza dipende dallo status del paziente. Criticità che il campione riferisce a frequenza di controlli per il 64% e al tempo trascorso in ospedale per il 67% a causa di spazi inadeguati, talora poco confortevoli e non idonei con il timore di essere esposti e contagiati da nuove malattie a causa della compromissione del sistema immunitario. Ore a cui si aggiungono da mezz’ora a un’ora per ciascun tragitto,

Aree di miglioramento nella gestione della leucemia linfatica acuta

A margine del questionario i pazienti sono stati invitati ad esplorare gli ambiti che potrebbero migliorare la loro qualità di vita. Ecco quelli emersi:

• necessità di informazioni su terapie naturali di supporto alla chemioterapia;
• consigli sull’alimentazione più adeguata;
• richiesta di rassicurazioni che le nuove terapie siano veramente utili ed efficaci;
• necessità di ottimizzare e migliorare la qualità del tempo dedicato ai controlli trimestrali;
• riorganizzazione dei servizi assistenziali. 

«Questa indagine raccoglie la voce di più di 600 pazienti con LLC e indica chiaramente in che misura questa particolare forma di leucemia ha un impatto sulla loro vita. I dati che derivano da questa survey permettono di identificare quali sono le principali difficoltà su cui è necessario un nostro concreto intervento per migliorare qualità di vita dei nostri pazienti – sottolinea Francesca Romana Mauro, professoressa dell’Università Sapienza di Roma. – Una proposta di miglioramento, in tal senso, potrebbe essere quella di fornire al paziente, in sede di colloquio, una brochure narrativa, che sintetizzi in maniera semplice, ma al tempo stesso empatica, le principali informazioni relative alla patologia e ai diversi percorsi terapeutici specifici per ciascuna fase di trattamento. Tale strumento può svolgere sia una funzione di supporto e “mediazione linguistica” nella relazione clinico-paziente, sia essere un veicolo per dare senso e contestualizzare le emozioni che si sperimentano in quel momento».

Considerare il processo di cura nella sua globalità prevede un intervento ad ampio raggio che comprende misure come l’aumento del numero dei posti a sedere nelle sale d’attesa e un miglioramento dell’ambiente e interventi organizzativi come la creazione di canali preferenziali o ambulatori dedicati a seconda della fase di trattamento. Il tutto con una attenzione ai pazienti nella loro interezza e che li coinvolga senza farli sentire confinati in una posizione di marginalità rispetto alle decisioni che li riguardano.

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