Dabigatran in associazione con un solo antiaggregante, non aspirina, ha dimostrato nello studio RE-DUAL PCI una notevole riduzione dell’incidenza di complicanze emorragiche rispetto a warfarin associato a due antiaggreganti in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare dopo una angioplastica coronarica con inserimento di stent.

Entrambi i dosaggi di dabigatran etexilato valutati nello studio RE-DUAL PCI sono gli stessi dosaggi già approvati per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.

I dati sono stati presentati durante la sessione “late breaking science in PCI” del congresso ESC 2017, dedicata ai nuovi studi in questo ambito clinico, e contestualmente pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV ha ridotto le complicanze emorragiche
Dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV ha ridotto le complicanze emorragiche

Lo Studio clinico RE-DUAL PCI™ ha valutato l’effetto anticoagulante di dabigatran etexilato in associazione con un solo antiaggregante, senza l’utilizzo di aspirina, in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare dopo una angioplastica coronarica con inserimento di stent.

La duplice terapia con dabigatran etexilato, rispetto alla triplice terapia con warfarin, ha dimostrato una incidenza significativamente più bassa sia di sanguinamenti maggiori sia dei minori clinicamente rilevanti.

Il rischio relativo di sanguinamento, l’endpoint primario di sicurezza, rispetto a warfarin in triplice terapia, è stato inferiore

  • del 48% con dabigatran etexilato 110 mg,
  • del 28% con dabigatran etexilato 150 mg.

Ciascun dosaggio è stato utilizzato in associazione ad un solo antiaggregante senza aspirina. I dati per incidenza degli eventi tromboembolici complessivi sono stati sovrapponibili per i due dosaggi.

Entrambe le dosi di dabigatran etexilato utilizzate nello studio RE-DUAL PCI sono le stesse approvate dalle autorità regolatorie in Europa per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.

Circa il 20-30% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale, in trattamento con un anticoagulante orale per ridurre il rischio di ictus, presentano patologie coronariche concomitanti che possono richiedere un’angioplastica con l’inserimento di stent per migliorare il flusso del sangue al cuore. I pazienti in trattamento con una combinazione di terapie antiaggreganti associate al warfarin, “triplice terapia”, sono esposti ad un aumentato rischio di sanguinamenti maggiori.

RE-DUAL PCI ha sperimentato una strategia alternativa di trattamento: la “duplice terapia”, ossia dabigatran etexilato associato ad un solo antiaggregante, senza aspirina.

«Per gli specialisti che trattano pazienti con fibrillazione atriale, che hanno subito un intervento coronarico percutaneo con l’inserimento di stent, è fondamentale creare un equilibrio tra la necessaria efficacia del trattamento e il rischio di sanguinamento del paziente – ha dichiarato Christopher Cannon, cardiologo del Brigham and Women’s Hospital, Lead investigator di RE-DUAL PCI ed executive director dei Cardiometabolic Trials all’Istituto Baim per la Ricerca Clinica – La letteratura sino ad oggi non ci ha offerto molti dati sugli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K in questo ambito clinico. I risultati di RE-DUAL PCI sono rilevanti per i medici che trattano questi pazienti che hanno bisogno di un trattamento antitrombotico sicuro ed efficace».

Lo studio RE-DUAL PCI su dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV

RE-DUAL PCI confronta la duplice terapia con dabigatran etexilato, associato ad una singola terapia antiaggregante (non aspirina), con la triplice terapia costituita da warfarin e due antiaggreganti, tra cui aspirina, in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare dopo una procedura di angioplastica (PCI) con inserimento di stent.

RE-DUAL PCI ha randomizzato 2.725 pazienti adulti sottoposti a PCI con inserimento di stent, elettiva o a seguito di un evento coronarico acuto, in 414 centri di oltre 41 Paesi nel mondo, con una durata di 30 mesi.

L’obiettivo principale dello studio è stato quello di confrontare un regime di duplice terapia antitrombotica con 110 mg o 150 mg di dabigatran etexilato due volte al giorno, più clopidogrel o ticagrelor, rispetto a una triplice terapia antitrombotica con warfarin più clopidogrel o ticagrelor, più aspirina a un dosaggio uguale o inferiore a 100 mg una volta al giorno.

L’endpoint principale di sicurezza è la non inferiorità nel tempo intercorso fino al primo evento di sanguinamento maggiore, come definito dalla Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH), o evento di sanguinamento non maggiore clinicamente significativo.

L’endpoint composito, relativo agli eventi correlati con il tromboembolismo, testato per non inferiorità, è il tempo intercorso fino al decesso, al primo evento trombotico (infarto miocardico, ictus o embolia sistemica) e rivascolarizzazione non pianificata.

Risultati dello studio RE-DUAL PCI su dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV

Incidenza dell’endpoint primario:

  • 15,4% per la duplice terapia con dabigatran etexilato 110 mg vs 26,9% per la triplice terapia con warfarin. Questo si traduce quindi in una riduzione del rischio relativo del 48%;
  • 20,2% per la duplice terapia con dabigatran etexilato 150 mg vs 25,7% per la triplice terapia con warfarin. Questo si traduce quindi in una riduzione del rischio relativo del 28%.

Nello studio RE-DUAL PCI gli outcome clinici di sicurezza sono stati analizzati singolarmente secondo le definizioni di sanguinamento maggiore sia ISTH* sia TIMI**. Entrambi i gruppi di pazienti trattati con dabigatran etexilato in duplice terapia hanno mostrato più bassi livelli di sanguinamenti maggiori, valutati con entrambe le definizioni, e totali.

*ISTH – International Society on Thrombosis and Haemostasis

**TIMI – Thrombolysis In Myocardial Infarction

Principale endpoint secondario composito per morte, infarto miocardico, ictus, embolia sistemica e rivascolarizzazione non pianificata. Sono stati osservati tassi di eventi simili:

  • 13,7% per i due gruppi di duplice terapia con dabigatran etexilato,
  • 13,4% per la triplice terapia con warfarin.

«I risultati che abbiamo osservato nello studio RE-DUAL PCI sono un’ulteriore importante evidenza dei benefici che dabigatran etexilato offre ai pazienti con fibrillazione atriale e ai loro medici. Questo è emerso anche per altre situazioni, che possono accadere ai pazienti in trattamento anticoagulante orale, come la necessità di una ablazione transcatetere (studio RE-CIRCUIT), le situazioni di emergenza urgenza (studio RE-VERSE AD) e in piena consistenza con i dati di sicurezza dal mondo reale. Tutti insieme, questi dati dipingono un quadro davvero convincente sul profilo di sicurezza ed efficacia di dabigatran etexilato» – ha commentato il professor Jörg Kreuzer, Vice PresidentMedicine dell’area terapeutica cardiovascolare di Boehringer Ingelheim.

Angioplastica Coronarica (PCI)

L’angioplastica coronarica è una procedura in cui vengono utilizzati stent per eliminare un’ostruzione nelle arterie del cuore, in pazienti con malattia coronarica. Questo intervento è condotto per ripristinare o migliorare il flusso di sangue al muscolo cardiaco. In Europa circa due milioni di pazienti, con fibrillazione atriale e concomitante malattia coronarica, sono candidati a questa procedura.

I pazienti affetti da fibrillazione atriale che subiscono una PCI con inserimento di stent sono a maggior rischio di gravi complicazioni causate da coaguli di sangue, come ictus, embolia sistemica, attacchi cardiaci, trombi sugli stent e potenzialmente anche la morte. La terapia antitrombotica è necessaria per diminuire il rischio di formazione di trombi con le relative conseguenze.

Questi pazienti necessitano di

  • antiaggreganti per ridurre il rischio di trombosi da stent e infarto miocardico
  • un trattamento anticoagulante per diminuire il rischio di ictus.

Studiare l’associazione della duplice terapia antiaggregante alla terapia anticoagulante, fino ad ora, è stata una sfida importante, per l’aumentato rischio emorragico correlato. Raccogliere questa sfida è il cuore della ricerca in quest’area.

Dabigatran etexilato

Dabigatran è un inibitore diretto della trombina (IDT). Gli inibitori diretti della trombina ottengono potenti effetti antitrombotici, bloccando in maniera specifica l’attività della trombina, l’enzima centrale nel processo di formazione del trombo. A differenza degli antagonisti della vitamina K, che hanno un effetto variabile e che bloccano diversi fattori della coagulazione, dabigatran realizza un’anticoagulazione efficace, prevedibile e riproducibile con basso potenziale di interazione con altri farmaci e nessuna interazione con il cibo, senza richiedere il monitoraggio regolare della coagulazione né aggiustamenti di dosaggio.

L’esperienza clinica con dabigatran etexilato supera i 7,9 milioni di anni/paziente per tutte le indicazioni per cui il farmaco è stato approvato nel mondo. Dabigatran è sul mercato da oltre 8 anni ed è approvato in più di 100 Paesi.

Le indicazioni per cui dabigatran è attualmente approvato sono le seguenti:

  • Prevenzione di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non-valvolare (FANV), con uno o più fattori di rischio, quali precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA); età ≥ 75 anni; insufficienza cardiaca (Classe NYHA ≥ II); diabete mellito; ipertensione;
  • Prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca o del ginocchio;
  • Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive di TVP e EP negli adulti.

Dabigatran etexilato è l’unico nuovo anticoagulante orale per cui esista un farmaco approvato che ne inattivi in maniera specifica l’effetto. Questo farmaco è idarucizumab, approvato nell’Unione Europea e negli Stati Uniti per l’impiego in pazienti adulti trattati con dabigatran etexilato, che necessitano di una rapida inattivazione del suo effetto anticoagulante prima di interventi chirurgici d’urgenza o emergenza, o in caso di sanguinamento incontrollato che possa mettere a rischio la vita del paziente.

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