La sindrome dell’occhio secco consiste nella riduzione della quantità di lacrime prodotte o nell’alterazione della loro qualità.
La sindrome dell’occhio secco è dovuto all’alterazione del film lacrimale
La lubrificazione della superficie oculare quindi non è efficiente e determina:
secchezza oculare,
fastidio complessivo dell’occhio,
sensazione di corpo estraneo o sabbia negli occhi,
prurito,
bruciore,
fotofobia,
offuscamento della visione.
Si tratta di una malattia multifattoriale spesso cronica che può essere progressiva.
La sindrome dell’occhio secco può avere un impatto significativo sulla qualità della vita e può influire sulle attività quotidiane come la lettura, l’utilizzo di computer e la guida di veicoli.
Fattori di rischio per la sindrome dell’occhio secco
L’invecchiamento e l’appartenenza al genere femminile (atrofia delle ghiandole lacrimali e variazioni ormonali menopausali) sono riconosciuti come fattori di rischio tradizionali della malattia cronica dell’occhio secco, mentre i fattori di rischio moderni includono:
il prolungato tempo di impiego di schermi digitali/computer,
l’uso delle lenti a contatto,
la chirurgia della cataratta e quella refrattiva.
Sindrome dell’occhio secco secondaria
La sindrome dell’occhio secco può anche rappresentare la complicanza di altre malattie dell’occhio quali:
blefariti,
congiuntiviti (incluse le forme allergiche),
altre patologie infiammatorie oftalmiche.
Inoltre, può essere una delle conseguenze di malattie autoimmuni sistemiche come la sindrome di Sjögren, il LES, il morbo di Basedow-Graves e l’artrite reumatoide. L’occhio secco può derivare dalla Graft Versus Host Disease (GvHD), frequente complicanza post trapaianto di midollo osseo causata dall’azione del linfociti T derivanti dal midollo del donatore nei confronti dei tessuti del ricevente.
È infine descritta come effetto collaterale di molti farmaci sistemici, tra i quali:
antistaminici,
ansiolitici e antidepressivi,
antipertensivi.
Diffusione, diagnosi e terapia per la sindrome dell’occhio secco
L’incidenza della sindrome dell’occhio secco, con o senza sintomi, varia dal 5% al 50% negli adulti a livello globale.
Un oftalmologo può diagnosticare la sindrome dell’occhio secco in base ai sintomi segnalati dai pazienti e ai segni che possono essere valutati oggettivamente attraverso vari test, in particolare:
il test di Schirmer, misura la quantità di lacrime e si esegue ponendo una piccola striscia di carta assorbente sul margine palpebrale per un intervallo di tempo prestabilito. Il livello di imbibizione della carta assorbente è quindi una misura della quantità di lacrime prodotta in quel lasso di tempo,
il test di rottura del film lacrimale, invece, permette di avere una valutazione qualitativa del film lacrimale,
la colorazione corneale con fluoresceina, infine, evidenzia le lesioni della cornea.
I risultati dei test possono poi essere utili per determinare le opzioni terapeutiche.
La terapia prevede l’impiego di farmaci da prescrizione e prodotti senza obbligo di prescrizione. Frequentemente si utilizzano lacrime artificiali e gel umettanti.
È inoltre disponibile negli USA e in attesa di AIC in Europa lifitegrast, il capostipite di una nuova classe di farmaci: gli antagonisti dell’antigene associato alla funzione linfocitaria (LFA-1 antagonisti).
Glecaprevir/pibrentasvir per l’epatite C cronica da virus dell’HCV di tutti i principali genotipi (GT1-6) ottiene la rimborsabilità da AIFA.
Il nuovo regime pangenotipico della ricerca AbbVie della durata di sole 8 settimane è indicato per il trattamento dei pazienti affetti da epatite C, non cirrotici e che non hanno ricevuto in precedenza trattamenti anti-HCV.
L’approvazione di glecaprevir/pibrentasvir si è basata sui dati generati da otto studi registrativi che fanno parte del programma di sviluppo clinico di AbbVie. Nell’ambito di questi studi sono stati valutati oltre 2.300 pazienti di 27 nazioni, affetti da infezione da HCV di tutti i principali genotipi (GT1-6), comprese le popolazioni speciali di pazienti.Il trattamento ha raggiunto tutti gli endpoint primari di efficacia ottenendo tassi elevati di guarigione, superiori al 97%.
Il regime terapeutico è composto da due distinti agenti antivirali, di cui uno, l’inibitore della proteasi glecaprevir, è prodotto nel sito produttivo di AbbVie Italia (Campoverde di Aprilia -LT) ed esportato in tutto il mondo. Negli ultimi anni, lo stabilimento si è affermato come polo produttivo d’eccellenza, soprattutto grazie al costante impiego di risorse da parte di AbbVie per rendere Campoverde sempre più efficiente, competitivo e sostenibile dal punto di vista ambientale.
Glecaprevir/pibrentasvir per l’epatite C cronica è disponibile e rimborsabile in Italia
AbbVie ha annunciato che l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha approvato la rimborsabilità in Italia di Maviret® (glecaprevir/pibrentasvir), trattamento privo di ribavirina che prevede una somministrazione al giorno, indicato per adulti affetti da infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV) di tutti i principali genotipi (GT1-6).
«Ad oggi i pazienti italiani formalmente seguiti e registrati dai Centri specializzati di cura sono circa 300.000, dei quali circa 92.000 già avviati al trattamento. – dichiara Antonio Craxì, professore ordinario di Gastroenterologia, Dipartimento Universitario Di.Bi.M.I.S., Università degli Studi di Palermo. – L’Agenzia Italiana del Farmaco ha ridefinito già da qualche mese i criteri di rimborsabilità dei farmaci innovativi per l’epatite C, ampliando così le possibilità di accesso alle terapie di ultima generazione alla maggioranza dei pazienti con infezione cronica da HCV».
«Il nuovo regime pangenotipico, già approvato da FDA ed EMA e in uso da qualche mese in molti paesi occidentali, è stato autorizzato dall’Aifa e mette a disposizione una nuova terapia per il trattamento di pazienti affetti da infezione cronica da virus dell’epatite C, non cirrotici e senza trattamento anti-HCV pregresso, i cosiddetti pazienti naive, popolazione che comprende la maggior parte delle persone che convivono con il virus dell’HCV e che finora non avevano avuto accesso a terapie pangenotipiche e di breve durata» – specifica Antonio Craxì.
«Maviretrappresenta un’innovazione nel settore del trattamento anti-HCV, essendo un regime di trattamento pangenotipico della durata di sole 8 settimane ed avendo dimostrato elevata efficacia contro la maggior parte dei genotipi. – dichiara Antonio Gasbarrini, professore ordinario di Gastroenterologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. – Nell’ambito del vasto programma di sperimentazione clinica di questo regime, Maviret non soltanto ha raggiunto tutti gli endpoint primari di efficacia ma ha dimostrato di essere in grado di ottenere tassi elevati di guarigione, superiori al 97%».
«La recente politica messa in atto dall’Aifa, quella cioè di trattare tutti i pazienti con infezione cronica da HCV, dovrebbe consentire importanti guadagni in termini di salute e contemporaneamente permetterà una riduzione dei costi sostenuti dal Servizio sanitario nazionale nel tempo. – dichiara Massimo Puoti, direttore SC Malattie Infettive presso AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano. – Dopo l’eliminazione del virus con le nuove terapie antivirali, infatti, è possibile ipotizzare una riduzione dei costi sanitari delle cure delle patologie HCV correlate oltre al miglioramento della qualità di vita. Trattare tutti i pazienti è senz’altro una politica lungimirante e sostenibile».
Glecaprevir/pibrentasvir è indicato anche per i pazienti il cui trattamento è gravato da specifiche difficoltà, fra cui i pazienti con cirrosi compensata e infezione HCV dei principali genotipi e i pazienti per cui in precedenza erano disponibili soltanto limitate opzioni di trattamento, quali ad esempio coloro che sono affetti da nefropatia cronica grave oppure pazienti affetti da infezione cronica da HCV di genotipo 3. Maviret, nei pazienti con compromissione renale di qualsiasi entità, non richiede un aggiustamento della dose.
L’approvazione di glecaprevir/pibrentasvir si è basata sui dati generati da otto studi registrativi che fanno parte del programma di sviluppo clinico di AbbVie, nell’ambito dei quali sono stati valutati oltre 2.300 pazienti di 27 nazioni, affetti da infezione da HCV di tutti i principali genotipi (GT1-6), comprese le popolazioni speciali di pazienti.
Glecaprevir/pibrentasvir si compone di due nuovi antivirali ad azione diretta che agiscono, inibendole, sulle proteine essenziali per la replicazione del virus dell’epatite C.
«Il passo in avanti reso possibile da questo nuovo regime può rappresentare a livello europeo la risposta alle numerose e diverse esigenze dei pazienti, con una durata di trattamento di sole 8 settimane in pazienti naive, senza cirrosi. – Ha affermato Umberto di Luzio Paparatti, direttore medico di AbbVie Italia. – MAVIRETè composto da due distinti agenti antivirali, di cui uno, l’inibitore della proteasi glecaprevir, è prodotto nel sito produttivo di AbbVie Italia ed esportato in tutto il mondo. Negli ultimi anni, lo stabilimento si è affermato come polo produttivo d’eccellenza, soprattutto grazie al costante impiego di risorse da parte di AbbVie per rendere Campoverde sempre più efficiente, competitivo e sostenibile dal punto di vista ambientale».
Glecaprevir/pibrentasvir (Maviret)
Glecaprevir/pibrentasvir è approvato nell’Unione Europea per il trattamento dell’infezione cronica da virus dell’epatite C (HCV) in soggetti adulti affetti da infezione di tutti i principali genotipi (GT1-6). Maviretè un trattamento pangenotipico, privo di ribavirina che prevede una sola somministrazione al giorno che si compone di glecaprevir (100mg), un inibitore della proteasi NS3/4A e di pibrentasvir (40mg), un inibitore del NS5A, che prevede una sola somministrazione al giorno di tre compresse per via orale.
Glecaprevir/pibrentasvir rappresenta una opzione di trattamento pangenotipico della durata di 8 settimane per i pazienti non cirrotici e senza trattamento anti-HCV pregresso, popolazione che comprende la maggior parte delle persone che convivono con il virus dell’HCV.
Glecaprevir/pibrentasvir inoltre è stato approvato per i pazienti il cui trattamento è gravato da specifiche difficoltà, fra cui pazienti con cirrosi compensata e infezione da HCV di tutti i principali genotipi, e pazienti per cui erano in precedenza disponibili solo limitate opzioni di trattamento, ad esempio i pazienti con nefropatia cronica grave o i pazienti con infezione cronica da HCV di genotipo 3. Maviretè un trattamento pangenotipico che non richiede un aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale di qualsiasi entità.
Glecaprevir (GLE) è stato scoperto nell’ambito della collaborazione in corso fra AbbVie ed Enanta Pharmaceuticals per studiare gli inibitori della proteasi HCV e i regimi a base di inibitori della proteasi.
La gestione del diabete di tipo 1 nei bambini in età evolutiva è particolarmente complessa e coinvolge il bambino, i suoi genitori e gli operatori sanitari che li assistono.
Nuovi studi in corsopropongono possibili terapie innovative basate sul metabolismo del triptofano e accendono nuove speranze per i piccoli pazienti.
La lotta al diabete è una delle tre emergenze sanitarie identificate dall’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dopo HIV e tubercolosi.
Nel corso degli ultimi decenni sono stati compiuti numerosi progressi volti a migliorare il trattamento del diabete mellito nel bambino, con l’obiettivo di garantire un controllo metabolico ottimale ed evitare complicanze a breve e lungo termine.
Studio su eventuali terapie innovative basate sul metabolismo del triptofano
È in corso uno studio che potrebbe aprire la strada a possibili terapie innovative per la cura del diabete di tipo 1.
«Studi sul modello animale condotti nel nostro laboratorio – afferma Ursula Grohmann, professore ordinario di Farmacologia del Dipartimento di Medicina Sperimentale dell’Università degli Studi di Perugia e membro dell’Accademia delle Scienze dell’Umbria – hanno dimostrato che indolamina 2,3-diossigenasi o IDO, un enzima che metabolizza l’aminoacido triptofano, rappresenta un importante controllore delle risposte immunitarie nel nostro organismo. Tuttavia questo enzima risulta difettivo in topi con diabete di tipo autoimmune (T1D). In tali topi, manovre terapeutiche atte a correggere questo difetto determinano un controllo efficace della risposta autoimmune, la rigenerazione di piccole insule pancreatiche secernenti insulina e la normalizzazione dei valori di glicemia».
«Studi attualmente in corso in pazienti pediatrici affetti da diabete mellito hanno evidenziato che IDO è difettivo anche nel diabete di tipo 1 umano, aprendo pertanto la strada a possibili terapie innovative basate sul ripristino del metabolismo fisiologico del triptofano e, quindi, a nuove speranze per i pazienti affetti da diabete» – aggiunge Ursula Grohmann.
Questi studi sono stati presentati da Ursula Grohmann nell’incontro “L’assistenza al bambino con diabete in età evolutiva” promosso dall’Accademia delle Scienze dell’Umbria (Perugia, 21/06/2017). Nell’incontro è stata sottolineata anche l’importanza della corretta gestione di questa patologia i cui casi sono in preoccupante aumento, compresa la prevenzione di altre malattie.
Diffusione del diabete di tipo 1 nei bambini
Secondo l’Oms sono 346 milioni le persone affette da diabete in tutto il mondo, di cui 52 milioni nella Regione europea.
Nel nostro Paese, attualmente vivono oltre 3 milioni di persone con diabete (dati del Ministero della Salute). È stato inoltre registrato un aumento dei casi di diabete mellito di tipo 1. L’incidenza annua media è di 8,1 su 100.000 bambini tra 0 e 14 anni. Questo aumento dovuto principalmente alla diffusione di condizioni a rischio come:
sovrappeso e obesità,
scorretta alimentazione,
sedentarietà,
disuguaglianze economiche.
In Italia, sono circa 20mila i bambini sotto i 14 anni con diabete di tipo 1, costretti a somministrarsi insulina e a convivere con dispositivi per infonderla.
Tra le varie forme di diabete, la più frequente in età pediatrica nel 90% dei casi, è il diabete mellito di tipo 1 (T1D), caratterizzato da una distruzione su base autoimmune delle β-cellule pancreatiche che producono insulina.
La gestione del diabete di tipo 1 nei bambini in età evolutiva
«Il diabete è una patologia complessa – sottolinea Susanna Esposito, professore ordinario di Pediatria all’Università degli Studi di Perugia e presidente dell’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici, WAidid – che investe il bambino, i suoi genitori e gli operatori sanitari che li assistono. Ciascuno di loro ha un compito difficile da assolvere. Poter portare la mia esperienza nelle malattie croniche e collaborare con il team della professoressa Grohmann e con le Associazioni dei Giovani con il diabete è per me un grande onore. La componente umana, insieme alle competenze tecniche richieste a ogni medico sono un aspetto imprescindibile del nostro impegno quotidiano nell’assistenza dei piccoli pazienti e delle loro famiglie».
Se la terapia insulinica ha come obiettivo primario quello di ristabilire un soddisfacente equilibrio glicemico, l’educazione alla gestione autonoma del diabete da parte delle famiglie dei bambini affetti è lo strumento fondamentale che consente di garantire una buona qualità di vita. L’approccio terapeutico all’interno delle strutture pediatriche è, infatti, fortemente centrato sulla famiglia. È inoltre svolto in un’atmosfera informale e talora “protettiva”, attenta allo sviluppo psicofisico e all’inserimento nel mondo della scuola e dei coetanei.
Le vaccinazioni nei bambini con diabete
Anche per i bambini con diabete, la prevenzione attraverso le vaccinazioni riveste un ruolo fondamentale.
«Alcune infezioni favoriscono lo sviluppo di diabete di tipo 1 nei soggetti geneticamente predisposti – conclude Susanna Esposito. – Ciò vale soprattutto per le infezioni respiratorie contratte precocemente. I vaccini sono efficaci anche nei bambini con diabete. Non soltanto efficaci, i vaccini sono anche sicuri e non associati allo sviluppo del diabete. Quindi, tutte le vaccinazioni considerate obbligatorie per l’ingresso a scuola nei bambini senza patologie di base devono essere eseguite anche nei bambini con diabete. In aggiunta, per i bambini con diabete è raccomandato il vaccino antinfluenzale annuale e il vaccino coniugato contro lo pneumococco anche dopo i 5 anni di età».
Dabigatran in associazione con un solo antiaggregante, non aspirina, ha dimostrato nello studio RE-DUAL PCI™ una notevole riduzione dell’incidenza di complicanze emorragiche rispetto a warfarin associato a due antiaggreganti in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare dopo una angioplastica coronarica con inserimento di stent.
Entrambi i dosaggi di dabigatran etexilato valutati nello studio RE-DUAL PCI sono gli stessi dosaggi già approvati per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
I dati sono stati presentati durante la sessione “late breaking science in PCI” del congresso ESC 2017, dedicata ai nuovi studi in questo ambito clinico, e contestualmente pubblicati sul New England Journal of Medicine.
Dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV ha ridotto le complicanze emorragiche
Lo Studio clinico RE-DUAL PCI™ ha valutato l’effetto anticoagulante di dabigatran etexilato in associazione con un solo antiaggregante, senza l’utilizzo di aspirina, in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare dopo una angioplastica coronarica con inserimento di stent.
La duplice terapia con dabigatran etexilato, rispetto alla triplice terapia con warfarin, ha dimostrato una incidenza significativamente più bassa sia di sanguinamenti maggiori sia dei minori clinicamente rilevanti.
Il rischio relativo di sanguinamento, l’endpoint primario di sicurezza, rispetto a warfarin in triplice terapia, è stato inferiore
del 48% con dabigatran etexilato 110 mg,
del 28% con dabigatran etexilato 150 mg.
Ciascun dosaggio è stato utilizzato in associazione ad un solo antiaggregante senza aspirina. I dati per incidenza degli eventi tromboembolici complessivi sono stati sovrapponibili per i due dosaggi.
Entrambe le dosi di dabigatran etexilato utilizzate nello studio RE-DUAL PCI sono le stesse approvate dalle autorità regolatorie in Europa per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
Circa il 20-30% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale, in trattamento con un anticoagulante orale per ridurre il rischio di ictus, presentano patologie coronariche concomitanti che possono richiedere un’angioplastica con l’inserimento di stent per migliorare il flusso del sangue al cuore. I pazienti in trattamento con una combinazione di terapie antiaggreganti associate al warfarin, “triplice terapia”, sono esposti ad un aumentato rischio di sanguinamenti maggiori.
RE-DUAL PCI ha sperimentato una strategia alternativa di trattamento: la “duplice terapia”, ossia dabigatran etexilato associato ad un solo antiaggregante, senza aspirina.
«Per gli specialisti che trattano pazienti con fibrillazione atriale, che hanno subito un intervento coronarico percutaneo con l’inserimento di stent, è fondamentale creare un equilibrio tra la necessaria efficacia del trattamento e il rischio di sanguinamento del paziente – ha dichiarato Christopher Cannon, cardiologo del Brigham and Women’s Hospital, Lead investigator di RE-DUAL PCI ed executive director dei Cardiometabolic Trials all’Istituto Baim per la Ricerca Clinica – La letteratura sino ad oggi non ci ha offerto molti dati sugli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K in questo ambito clinico. I risultati di RE-DUAL PCI sono rilevanti per i medici che trattano questi pazienti che hanno bisogno di un trattamento antitrombotico sicuro ed efficace».
Lo studio RE-DUAL PCI su dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV
RE-DUAL PCI confronta la duplice terapia con dabigatran etexilato, associato ad una singola terapia antiaggregante (non aspirina), con la triplice terapia costituita da warfarin e due antiaggreganti, tra cui aspirina, in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare dopo una procedura di angioplastica (PCI) con inserimento di stent.
RE-DUAL PCI ha randomizzato 2.725 pazienti adulti sottoposti a PCI con inserimento di stent, elettiva o a seguito di un evento coronarico acuto, in 414 centri di oltre 41 Paesi nel mondo, con una durata di 30 mesi.
L’obiettivo principale dello studio è stato quello di confrontare un regime di duplice terapia antitrombotica con 110 mg o 150 mg di dabigatran etexilato due volte al giorno, più clopidogrel o ticagrelor, rispetto a una triplice terapia antitrombotica con warfarin più clopidogrel o ticagrelor, più aspirina a un dosaggio uguale o inferiore a 100 mg una volta al giorno.
L’endpoint principale di sicurezza è la non inferiorità nel tempo intercorso fino al primo evento di sanguinamento maggiore, come definito dalla Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH), o evento di sanguinamento non maggiore clinicamente significativo.
L’endpoint composito, relativo agli eventi correlati con il tromboembolismo, testato per non inferiorità, è il tempo intercorso fino al decesso, al primo evento trombotico (infarto miocardico, ictus o embolia sistemica) e rivascolarizzazione non pianificata.
Risultati dello studio RE-DUAL PCI su dabigatran con un solo antiaggregante per la FANV
Incidenza dell’endpoint primario:
15,4% per la duplice terapia con dabigatran etexilato 110 mg vs 26,9% per la triplice terapia con warfarin. Questo si traduce quindi in una riduzione del rischio relativo del 48%;
20,2% per la duplice terapia con dabigatran etexilato 150 mg vs 25,7% per la triplice terapia con warfarin. Questo si traduce quindi in una riduzione del rischio relativo del 28%.
Nello studio RE-DUAL PCI gli outcome clinici di sicurezza sono stati analizzati singolarmente secondo le definizioni di sanguinamento maggiore sia ISTH* sia TIMI**. Entrambi i gruppi di pazienti trattati con dabigatran etexilato in duplice terapia hanno mostrato più bassi livelli di sanguinamenti maggiori, valutati con entrambe le definizioni, e totali.
*ISTH – International Society on Thrombosis and Haemostasis
**TIMI – Thrombolysis In Myocardial Infarction
Principale endpoint secondario composito per morte, infarto miocardico, ictus, embolia sistemica e rivascolarizzazione non pianificata. Sono stati osservati tassi di eventi simili:
13,7% per i due gruppi di duplice terapia con dabigatran etexilato,
13,4% per la triplice terapia con warfarin.
«I risultati che abbiamo osservato nello studio RE-DUAL PCI sono un’ulteriore importante evidenza dei benefici che dabigatran etexilato offre ai pazienti con fibrillazione atriale e ai loro medici. Questo è emerso anche per altre situazioni, che possono accadere ai pazienti in trattamento anticoagulante orale, come la necessità di una ablazione transcatetere (studio RE-CIRCUIT), le situazioni di emergenza urgenza (studio RE-VERSE AD) e in piena consistenza con i dati di sicurezza dal mondo reale. Tutti insieme, questi dati dipingono un quadro davvero convincente sul profilo di sicurezza ed efficacia di dabigatran etexilato» – ha commentato il professor Jörg Kreuzer, Vice PresidentMedicine dell’area terapeutica cardiovascolare di Boehringer Ingelheim.
Angioplastica Coronarica (PCI)
L’angioplastica coronarica è una procedura in cui vengono utilizzati stent per eliminare un’ostruzione nelle arterie del cuore, in pazienti con malattia coronarica.Questo intervento è condotto per ripristinare o migliorare il flusso di sangue al muscolo cardiaco. In Europa circa due milioni di pazienti, con fibrillazione atriale e concomitante malattia coronarica, sono candidati a questa procedura.
I pazienti affetti da fibrillazione atriale che subiscono una PCI con inserimento di stent sono a maggior rischio di gravi complicazioni causate da coaguli di sangue, come ictus, embolia sistemica, attacchi cardiaci, trombi sugli stent e potenzialmente anche la morte. La terapia antitrombotica è necessaria per diminuire il rischio di formazione di trombi con le relative conseguenze.
Questi pazienti necessitano di
antiaggreganti per ridurre il rischio di trombosi da stent e infarto miocardico
un trattamento anticoagulante per diminuire il rischio di ictus.
Studiare l’associazione della duplice terapia antiaggregante alla terapia anticoagulante, fino ad ora, è stata una sfida importante, per l’aumentato rischio emorragico correlato. Raccogliere questa sfida è il cuore della ricerca in quest’area.
Dabigatran etexilato
Dabigatran è un inibitore diretto della trombina (IDT). Gli inibitori diretti della trombina ottengono potenti effetti antitrombotici, bloccando in maniera specifica l’attività della trombina, l’enzima centrale nel processo di formazione del trombo. A differenza degli antagonisti della vitamina K, che hanno un effetto variabile e che bloccano diversi fattori della coagulazione, dabigatran realizza un’anticoagulazione efficace, prevedibile e riproducibile con basso potenziale di interazione con altri farmaci e nessuna interazione con il cibo, senza richiedere il monitoraggio regolare della coagulazione né aggiustamenti di dosaggio.
L’esperienza clinica con dabigatran etexilato supera i 7,9 milioni di anni/paziente per tutte le indicazioni per cui il farmaco è stato approvato nel mondo. Dabigatran è sul mercato da oltre 8 anni ed è approvato in più di 100 Paesi.
Le indicazioni per cui dabigatran è attualmente approvato sono le seguenti:
Prevenzione di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non-valvolare (FANV), con uno o più fattori di rischio, quali precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA); età ≥ 75 anni; insufficienza cardiaca (Classe NYHA ≥ II); diabete mellito; ipertensione;
Prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca o del ginocchio;
Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive di TVP e EP negli adulti.
Dabigatran etexilato è l’unico nuovo anticoagulante orale per cui esista un farmaco approvato che ne inattivi in maniera specifica l’effetto. Questo farmaco è idarucizumab, approvato nell’Unione Europea e negli Stati Uniti per l’impiego in pazienti adulti trattati con dabigatran etexilato, che necessitano di una rapida inattivazione del suo effetto anticoagulante prima di interventi chirurgici d’urgenza o emergenza, o in caso di sanguinamento incontrollato che possa mettere a rischio la vita del paziente.
Abbott annuncia di aver ottenuto il marchio CE (Conformité Européenne) per il sistema di monitoraggio flash del glucosio FreeStyle Libre, ora indicato anche per le donne in gravidanza con diabete tipo 1 o tipo 2 e per il diabete gestazionale. Il sistema, che ha clinicamente dimostrato di essere accurato e sicuro per l’uso durante la gravidanza, consentirà alle donne in dolce attesa di controllare i livelli di glucosio anche senza frequenti punture del dito usando un piccolo sensore applicato sulla parte posteriore del braccio.
Il monitoraggio del diabete in gravidanza potrà essere effettuato con il sistema FreeStyle Libre grazie a un sensore applicato al braccio al posto della puntura sul dito
Circa il 7,5% delle donne in gravidanza ha il diabete Tipo 1 o Tipo 2 e una donna su sette sviluppa il diabete gestazionale durante la gravidanza. Secondo i dati di prevalenza nazionali, in Italia oltre 40.000 gravidanze l’anno sono complicate dal diabete.
Le donne con diabete hanno la necessità di misurare frequentemente i livelli di glucosio (dalle 4 alle 10 volte al giorno) in quanto risultano particolarmente a rischio di ipo- o iperglicemia.
«La recente certificazione ottenuta per l’uso di FreeStyle Libre in gravidanza può essere un momento di ulteriore evoluzione nel trattamento della gestante con diabete – dichiara Ester Vitacolonna, professore associato, Scuola di Medicina e Scienze della Salute Università “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara. Coordinatore Nazionale del Gruppo di Studio Diabete e Gravidanza AMD SID – I dati pubblicati dimostrano che il sistema è sicuro ed accurato anche nelle donne in dolce attesa. Il sistema FreeStyle Libre, date le sue peculiari caratteristiche, fornisce informazioni relative all’andamento del glucosio ed è un utile ed importante integrazione a valenza educativo/terapeutica. Un accurato monitoraggio della glicemia è requisito fondamentale per ottenere un buon controllo metabolico e quindi per un esito favorevole materno e fetale della gravidanza».
«Il diabete è la patologia della gravidanza più frequente e può diventare un’esperienza complessa da gestire e una minaccia per la salute sia della mamma che del bambino – dichiara Enrico Ferrazzi, Professore ordinario di Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi di Milano. Coordinatore Area Medicina Materno-Fetale SIGO – Questo è particolarmente vero per le donne che hanno sviluppato il diabete gestazionale, una condizione per loro del tutto nuova in un momento in cui stanno affrontando anche tutte le altre sfide della gravidanza. Una volta diagnosticato il diabete gestazionale, è opportuno modificare lo stile di vita e l’alimentazione e mantenere un accurato controllo dei valori della glicemia durante tutta la fase della gravidanza per ridurre al minimo il rischio di conseguenze sul bambino».
Il sistema di monitoraggio FreeStyle Libre
Il sistema FreeStyle Libre consente di controllare il glucosio usando un piccolo e discreto sensore, grande quanto una moneta da 2 euro, che misura automaticamente il glucosio fino a 14 giorni. Il sensore elimina la necessità delle frequenti punture del dito.
Nello studio clinico IMPACT le persone che utilizzavano FreeStyle Libre trascorrevano meno tempo in condizioni di ipoglicemia, anche notturna, senza nessun aumento dell’emoglobina glicata rispetto ai tradizionali sistemi di automonitoraggio della glicemia (SBMG). Anche i dati derivati dall’utilizzo in real-world dimostrano che le persone con diabete che utilizzano FreeStyle Libre controllano il glucosio in media 16 volte al giorno contro le 3-5 volte di coloro che utilizzano i tradizionali sistemi di misurazione con puntura del polpastrello. Tassi più elevati di scansione con il sistema FreeStyle Libre sono associati a un controllo notevolmente migliore del glucosio.
Oltre al miglior controllo, le donne in gravidanza che misurano il glucosio con il sistema FreeStyle Libre lo trovano
meno stressante (98%),
meno doloroso (100%),
più facile da usare (94%),
più discreto (95%)
degli altri metodi con la tradizionale puntura del polpastrello.
Il diabete in gravidanza
Nel mondo oltre 60 milioni di donne in età fertile hanno il diabete, una condizione che interessa il 15% di tutte le gravidanze. In Italia sono oltre 40.000 l’anno le gravidanze complicate dal diabete.
Attualmente il 7,5% delle mamme ha diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 già da prima della gravidanza. Per una donna su sette, invece, il diabete è legato alla gravidanza stessa: in questo caso si parla di diabete gestazionale.
Diabete gestazionale
Il diabete gestazionale consiste nell’incapacità dell’organismo di utilizzare ed assorbire gli zuccheri in modo corretto. Si verifica quando l’organismo materno non riesce a produrre abbastanza insulina per soddisfare le aumentate esigenze della gravidanza.
Per tutte queste donne, le sfide da affrontare non sono solo relative ai tanti cambiamenti della gravidanza, ma anche alla gestione del diabete.
Nel 90% dei casi il diabete gestazionale si risolve dopo il parto. Tuttavia, le donne che hanno avuto diabete gestazionale sono più a rischio di sviluppare il diabete tipo 2 in un momento successivo della vita. Più del 50% delle donne con diabete gestazionale, infatti, sviluppa il diabete tipo 2 entro 5-10 anni.
Il diabete può diventare una minaccia sia per la mamma che per il bambino. Se il diabete gestazionale non è controllato, il bambino potrebbe crescere più del dovuto. Questo può causare problemi al momento del parto con difficoltà respiratorie del neonato, morte perinatale ed emorragie materne post partum. Inoltre il bambino, crescendo, ha un rischio 6 volte maggiore di soffrire di diabete e obesità.
Una moderata ma regolare attività fisica, una corretta educazione alimentare, la gestione del peso e un accurato autocontrollo della glicemia aiutano a ridurre i rischi.
FreeStyle Libre: un sistema innovativo per aiutare la donna in gravidanza a monitorare il diabete
L’utilizzo del sistema FreeStyle Libre di Abbott in gravidanza può semplificare l’esecuzione di un accurato automonitoraggio della glicemia. Un recente studio clinico ha dimostrato che il sistema è sicuro ed accurato nelle donne in gravidanza. Il sistema di monitoraggio FLASH del glucosio FreeStyle Libre è semplice, rapido e indolore da usare. È particolarmente utile per le persone che imparano a gestire il diabete per la prima volta. Con FreeStyle Libre la lettura del livello di glucosio viene effettuata grazie al sensore che si applica sulla parte posteriore del braccio. Questo misura ogni minuto i livelli di glucosio nei fluidi intersiziali. Il sensore elimina la necessità delle frequenti punture del dito ed è progettato per rimanere applicato al corpo fino a 14 giorni. Il lettore passato sul sensore rileva il valore del glucosio in maniera indolore in un secondo.
L’XI Incontro Nazionale delle Persone Qualificate (QP) in ambito farmaceutico, in linea con la missione dell’AFI, intende promuovere la professionalità e la formazione dei propri iscritti, in particolare di quelli che già svolgono o ambiscono a svolgere la funzione di QP.
Roma, 30 novembre 2017. AFI organizza l’XI Incontro Nazionale delle Persone Qualificate (QP) in ambito farmaceutico
Come nelle scorse edizioni, è previsto un aperto e fruttuoso scambio di pareri e osservazioni tecniche e normative con Funzionari e Dirigenti di AIFA e Ministero della Salute, che anche quest’anno parteciperanno all’Incontro, apportando un notevole contributo di esperienza.
Gli obiettivi dell’XI Incontro Nazionale delle Persone Qualificate
Rispettando tali criteri, il programma si prefigge i seguenti obiettivi:
1. alimentare la crescita di una cultura della Qualità incentrata anche sulla professionalità delle QP; 2. fornire un aggiornamento sulle più recenti normative di interesse per le QP e sulla loro applicazione; portare all’attenzione dei partecipanti esperienze e testimonianze aziendali ed alcuni risultati dei gruppi di lavoro AFI; 3. esaminare, con la presenza delle autorità regolatorie, l’insieme dei problemi che sorgono nell’applicazione delle norme riguardanti le QP e possibilmente trovare proposte e soluzioni che consentano di renderne sempre più semplice ed efficace l’adempimento; 4. creare un’occasione d’incontro e di scambio culturale tra professionisti che svolgono o intendono avviarsi alla funzione di QP e loro interlocutori, nei vari settori attinenti al farmaco, dalla produzione di principi attivi sino alla produzione e distribuzione dei medicinali.
A chi è indirizzato l’incontro AFI QP
Oltre che agli iscritti che svolgono o si stanno preparando a svolgere la funzione di QP, l’incontro è inoltre rivolto a tutti i manager e tecnici del farmaco impegnati in altre funzioni, ma frequentemente a contatto con le Qualified Person e le loro problematiche.
La sorveglianza attiva per il tumore della prostata attuata nello studio, che è in corso da undici anni, consiste nel monitorare un tumore della prostata non pericoloso, evitando o ritardando gli effetti collaterali delle terapie radicali: prostatectomia o radioterapia.
La Sorveglianza Attiva nasce per limitare l’eccesso di trattamenti e i relativi importanti effetti collaterali:
incontinenza urinaria e disfunzione erettile sono i due problemi principali che possono insorgere nei pazienti sottoposti a intervento di prostatectomia radicale,
disfunzione erettile e sanguinamento rettale o urinario si verificano spesso in seguito a radioterapia.
La diagnosi precoce, infatti, ha portato a un aumento del numero di pazienti con tumori cosiddetti indolenti, ovvero di quelle forme di grado basso e a crescita lenta, che prima della diffusione del PSA, spesso non venivano diagnosticate.
«La sorveglianza attiva è la risposta a una necessità di oggi, ma non è la strada del futuro – spiega Riccardo Valdagni, direttore della Radioterapia Oncologica 1 e del Programma Prostata Istituto Nazionale Tumori di Milano, professore associato del Dipartimento di Oncologia ed Emato-Oncologia dell’Università degli Studi di Milano. – Per questo molti gruppi internazionali, compreso l’INT, stanno lavorando su metodologie per la caratterizzazione biologica dei tumori, attraverso la biopsia liquida per esempio. L’obiettivo è di individuare alla diagnosi i pazienti che hanno tumori che nella vita non evolveranno. Ci attendono risultati concreti nei prossimi cinque anni. E a quel punto, in determinati casi potrebbe essere pure tolto il nome di adenocarcinoma, sostituendolo con quello di “lesioni indolenti”. Quindi, nel comunicare al paziente e ai suoi familiari la diagnosi non ci sarà l’impatto psicologico che ancora oggi ha la parola tumore».
Sorveglianza attiva per il tumore della prostata: sì per un paziente su tre
«Si tratta di uno dei più ampi studi condotto da un singolo istituto a livello europeo, comparabile con le più importanti coorti nord americane – afferma Riccardo Valdagni. – È in sostanza la più grande casistica italiana di pazienti con tumore della prostata a basso rischio attraverso la quale abbiamo potuto identificare un approccio alla malattia molto diverso rispetto al passato».
«Un ulteriore fiore all’occhiello per il nostro Istituto che sottolinea ancora una volta ciò che rappresenta l’INT: un importante Centro di riferimento nazionale ed internazionale per una ricerca di valore e il trasferimento in tempi rapidi delle scoperte dal laboratorio di ricerca al letto del paziente. Non è poco, perché significa offrire maggiori probabilità di successo delle terapie e una migliore qualità di vita». – precisa Enzo Lucchini, presidente Istituto Nazionale Tumori di Milano.
In totale sono stati arruolati e seguiti 818 pazienticon tumore della prostata ad andamento indolente, che sono stati sottoposti a monitoraggio continuativo con l’obiettivo principale di ridurre o differire i trattamenti curativi.
«Il dato estremamente positivo emerso dallo studio – commenta Riccardo Valdagni – è che a distanza di cinque anni, il 50% dei pazienti è ancora nel programma di sorveglianza attiva. In più, non si sono verificati decessi a causa del carcinoma prostatico e neppure metastasi. Questo significa che la metà dei pazienti arruolati, a 5 anni dalla diagnosi, ha potuto evitare gli effetti indesiderati di un trattamento curativo non necessario e quindi inappropriato».
Secondo i dati 2016 AIOM/AIRTUM, il tumore alla prostata è il più frequente tra gli uomini a partire dai 50 anni, con 36mila nuove diagnosi ogni anno. Di questi, almeno il 30% potrebbe avere una forma con caratteristiche tali da “entrare” in un Programma di Sorveglianza Attiva.
«Lo studio è nato da una necessità nota da tempo, che riguarda non soltanto il tumore della prostata: ridurre l’overtreatment, vale a dire l’eccesso di trattamenti radicali, il più delle volte gravati da rilevanti effetti collaterali – chiarisce Giovanni Apolone, direttore Scientifico dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano. – Nessuno mette in dubbio la validità delle strategie terapeutiche disponibili, questo va precisato. Ma nel caso dei tumori indolenti potrebbero essere evitate per tutta la vita oppure posticipate seguendo il paziente in un programma di sorveglianza attiva».
I trattamenti attualmente utilizzati per il tumore iniziale della prostata sono sostanzialmente l’intervento chirurgico o la radioterapia, che possono però influenzare negativamente la qualità di vita del paziente. Questo studio conferma la fattibilità e la sicurezza della sorveglianza attiva che si configura come una delle strategie di cura a disposizione.
«L’INT è stato a tutti gli effetti il primo Istituto oncologico in Italia a offrire ai propri pazienti la possibilità di entrare in un programma di sorveglianza, che è diventato ormai pratica clinica – sottolinea Riccardo Valdagni. – Presuppone però che il paziente sia seguito all’interno di protocolli di riferimento precisi e nell’ambito di un percorso sistematico e definito».
«Per l’esperienza maturata, l’INT svolge ricerche indipendenti, no profit, non sponsorizzate o non sponsorizzabili – aggiunge Luigi Cajazzo, direttore generale Istituto Nazionale Tumori di Milano – confermando il ruolo del pubblico per tali ricerche etiche».
Tutti i pazienti vengono sottoposti annualmente a due controlliclinici con palpazione della ghiandola prostatica e a quattro analisi del PSA. Al termine del primo anno dopo l’entrata e periodicamente durante il programma di sorveglianza attiva, bisogna anche ripetere la biopsia. I pazienti candidati sono selezionati e seguiti in base a protocolli ben precisi: «Sono criteri di sicurezza indispensabili – chiarisce Riccardo Valdagni – che ci permettono di interrompere tempestivamente il programma di sola osservazione in caso di modifiche delle caratteristiche iniziali della malattia e inviare il paziente ai trattamenti attivi».
«Naturalmente la sicurezza della sorveglianza attiva è garantita dalla presenza di un buon team multidisciplinare che si occupa del paziente sia dal punto di vista clinico, sia psicologico quando necessario» – continua Riccardo Valdagni.
A dimostrazione del peso di un’équipe composta da più voci, c’è anche il dato relativo a chi ha cambiato strada e ha deciso di non aderire più allo studio. È stata infatti registrata l’uscita a causa di uno stato di ansia solo del 1,1% dei partecipanti. «I due attori principali del team sono l’urologo e l’oncologo radioterapista, ai quali si aggiunge lo psicologo che in caso di bisogno supporta il paziente nella scelta tra le opzioni terapeutiche e la sorveglianza attiva – afferma Riccardo Valdagni. – Soltanto così il paziente può ricevere un’informazione trasparente, come indicato dalle linee guida».
E se possiedono i criteri di un tumore indolente, i maggiori beneficiari potrebbero essere proprio i pazienti giovani, under 60, la cui qualità di vita può essere più a lungo compromessa dagli effetti collaterali dei trattamenti e che hanno più probabilità di rimanere nel tempo in sorveglianza attiva.
Le casistiche di Sorveglianza Attiva, inoltre, stanno contribuendo a sfatare il preconcetto che il tumore della prostata sia più aggressivo nei pazienti giovani. Si può proporre la sorveglianza anche a pazienti giovani senza particolari rischi. «Se rientrano nei criteri stabiliti, – precisa Riccardo Valdagni – in caso di tumore indolente, infatti, non esiste un rischio di aggressività maggiore rispetto alle forme insorte negli anziani. Anzi, abbiamo notato che gli under 60 rappresentano la fascia di pazienti che rimane più a lungo nel Programma di Sorveglianza Attiva».
«Quando mi è stata proposta la sorveglianza attiva non ho avuto dubbi, ho accettato e non ho mai messo in discussione la mia scelta, nonostante il parere contrario di alcuni amici cari – racconta Vincenzo, libero professionista. – Ho 55 anni, mi sono detto, il mio tumore ha le caratteristiche “giuste”, perché dovrei scegliere una soluzione più aggressiva? Sono entrato nel programma a marzo scorso e il periodo peggiore è stato quello dell’attesa, il tumore era il mio chiodo fisso e avevo paura che di colpo cominciasse a crescere. Ora non ci penso più, ho ripreso la mia vita di sempre, lavoro compreso, e il fatto di essere sottoposto a controlli costanti mi fa stare tranquillo».
Sintesi dello studio di sorveglianza attiva per il tumore della prostata
La ricerca “Eleven-year management of prostate cancer patients on active surveillance: What have we learned?”è stato pubblicato sul Tumori Journal (numero di giugno 2017).
Lo studio è iniziato in Istituto nel 2005 e nel 2007 è iniziata la collaborazione con il gruppo internazionale PRIAS (Prostate Cancer Research International Active Surveillance), coordinato dall’Erasmus University Medical Center di Rotterdam, in Olanda.
Il protocollo permette l’inclusione di uomini con tumore della prostata di basso grado, con precise caratteristiche cliniche e della biopsia prostatica.
Tra marzo 2005 e ottobre 2016 ha arruolato e seguito 818 pazienti, di età compresa tra i 42 e i 79 anni.
Il monitoraggio prevede uno schema di controlli definito: analisi del PSA ogni tre mesi, l’esplorazione rettale ogni sei mesi, la ripetizione della biopsia prostatica dopo 1 anno dalla diagnosi e successivamente a intervalli determinati, in generale ogni tre anni.
In caso di cambiamento delle caratteristiche di malattia è prevista l’interruzione della sorveglianza e la ridiscussione del programma terapeutico.
Lo studio è condotto da un team di specialisti del Programma Prostata di:
Dipartimento di Oncologia e Onco-Ematologia dell’Università degli Studi di Milano,
Divisioni di Urologia, Radioterapia Oncologica, Radiologia, Anatomia Patologica, Oncologia Sperimentale, Medicina Molecolare dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
Sintesi dei risultati dello studio
Dopo cinque anni di sorveglianza, il 50% dei pazienti ha evitato un trattamento e sta ancora proseguendo il solo monitoraggio.
Soltanto l’1,1% dei partecipanti (9 su 818) ha preferito interrompere la sorveglianza attiva e fare un trattamento a causa dell’ansia derivata dalla malattia.
Nessuno dei pazienti entrati in sorveglianza attiva ha sviluppato metastasi o è deceduto per il cancro della prostata.
Possibilità terapeutiche per il tumore della prostata
Esiste un ventaglio piuttosto consistente di terapie disponibili:
prostatectomia radicale,
radioterapia radicale,
ormonoterapia,
chemioterapia,
terapia radiometabolica,
sorveglianza attiva.
La scelta è effettuata in base a una serie di variabili che considerano, tra l’altro:
l’estensione di malattia,
l’aggressività della malattia,
la diffusione della malattia locale o sistemica,
la presenza di altre malattie concomitanti.
Per questo è importante rivolgersi a Istituti dove sia disponibile un’équipe multidisciplinare o una Prostate Cancer Unit, composta da tutte le figure specialistiche coinvolte nella cura del tumore alla prostata.
La Fondazione IRCCS – Istituto Nazionale dei Tumori (INT)
La Fondazione IRCCS – Istituto Nazionale dei Tumori (INT) è un istituto pubblico di ricovero e cura a carattere scientifico. Fondato nel 1928, l’INT è centro di riferimento nazionale e internazionale sia per i tumori più frequenti che per quelli più rari e pediatrici. Definito come “Comprehensive Cancer Center” secondo quanto stabilito dall’Organizzazione degli Istituti del Cancro Europei (OECI), è oggi polo di eccellenza per le attività di ricerca pre–clinica, traslazionale e clinica, di assistenza ed epidemiologica.
Shire ha annunciato che la domanda di autorizzazione all’immissione in commercio (MAA) di lifitegrast per l’occhio secco, depositata il 7 agosto 2017, è stata validata dal Regno Unito come Stato membro di riferimento coinvolto nella Procedura decentrata (DCP). Se approvato, lifitegrast sarà il capostipite di una nuova classe di farmaci (LFA-1 antagonista) per i segni e i sintomi della malattia dell’occhio secco negli adulti in Europa.
Lifitegrast per l’occhio secco è un antagonista dell’antigene associato alla funzione linfocitaria
«Questa MAA è un’altra importante pietra miliare per lifitegrast e per i milioni di pazienti affetti da occhio secco, che può influenzare la qualità della vita di una persona riguardo alle attività quotidiane come la lettura e l’utilizzo dei computer – ha dichiarato Howard Mayer, MD, Head dello Sviluppo Clinico, R&D. – Shire è impegnata nella continua innovazione in oftalmologia, dove ha individuato significative opportunità per migliorare la vita dei pazienti, rispondendo a loro bisogni non ancora soddisfatti».
La MAA di Shire per lifitegrast è supportata da un programma di sviluppo composto da cinque studi clinici con più di 2.500 pazienti. In questi studi, i segni della malattia dell’occhio secco sono stati misurati usando la colorazione corneale e i sintomi attraverso lo score riportato dal paziente su una scala analogica di valutazione della secchezza oculare (EDS).
La MAA di lifitegrast è stata presentata tramite la Procedura Decentralizzata (DCP) in Danimarca, Norvegia, Svezia, Finlandia, Regno Unito, Germania, Paesi Bassi, Francia, Italia, Portogallo, Spagna e Grecia. Il Regno Unito è lo Stato membro di riferimento.
Lifitegrast
Lifitegrast è un antagonista dell’antigene associato alla funzione linfocitaria (LFA-1), il primo di una classe di farmaci nuova. Si lega all’integrina LFA-1, una proteina della superficie cellulare trovata sui leucociti e ne blocca l’interazione con le molecole di adesione intercellulare (ICAM-1), il cui ruolo è importante nell’infiammazione della superficie oculare. Le ICAM-1 possono essere espresse in eccesso nei tessuti corneali e congiuntivali in corso di occhio secco. L’interazione LFA-1/ICAM-1 può contribuire alla formazione di una cosiddetta sinapsi immunologica che determina l’attivazione delle cellule T e la loro migrazione nei tessuti bersaglio.
Studi in vitro hanno dimostrato che lifitegrast può inibire il reclutamento di cellule T precedentemente attivate, l’attivazione delle cellule T reclutate di recente e il rilascio di citochine pro-infiammatorie, interrompendo la cronicizzazione della infiammazione.
La Food and Drug Administration americana ha approvato lifitegrast 5% collirio per il trattamento dei segni e dei sintomi della malattia dell’occhio secco nel luglio 2016.
I primi dati reali di economia sanitaria tratti dal registro GARFIELD-AF sulla fibrillazione atriale evidenziano l’elevata quantità di risorse sanitarie utilizzate nel mondo. Descrivono inoltre le diverse quantità e i vari tipi di servizi sanitari impiegati nelle diverse aree geografiche. I risultati confermano la necessità di servizi sanitari integrati per quelle condizioni di comorbidità che presentano fattori di rischio e patologie comuni
I dati del registro GARFIELD-AF sulla fibrillazione atriale mostrano il forte dispendio di risorse causato da questa malattia, la differenza dell’utilizzo delle risorse sanitarie nel mondo e il peggioramento dei risultati nella FA dovuti alle comorbidità
I primi risultati del Global Anticoagulant Registry in the Field – Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF) sono stati presentati al Congresso ESC 2017 organizzato dalla European Society of Cardiology e tenutosi a Barcellona.
I dati mostrano che, in tutta Europa, la FA comporta elevati oneri finanziari, economici e umani; inoltre, a seconda delle aree geografiche, la quantità e il tipo di servizi sanitari cui i pazienti ricorrono variano in maniera significativa.
Nella presentazione poster dal titolo “The burden of atrial fibrillation in the more populated European countries: perspectives from the GARFIELD-AF registry (Il peso della fibrillazione atriale nei Paesi europei maggiormente popolati: prospettive dal registro GARFIELD-AF)”, sono stati presentati dati riguardanti pazienti con FA arruolati in Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito dal 2010 al 2015, che hanno generato un totale di 8.574 anni-paziente (pys).
Sono state riscontrate importanti differenze tra i cinque Paesi: in particolare nel Regno Unito (£ 2.857,3) e in Germania (€ 2.504,1) i costi annui per paziente sono risultati più elevati rispetto agli altri Paesi. Anche i costi diretti di ciascun Paese presentano differenze relative alla tipologia di costo, con le cure ambulatoriali che, in proporzione ai costi totali, passano dal 9,4% dell’Italia al 25,1% della Spagna. Anche le spese per il ricovero ospedaliero appaiono diverse, con cifre che vanno dal 63,9% dei costi totali in Spagna all’83,7% dei costi totali in Italia.
Gli autori della presentazione sono quindi arrivati giunti alla conlusione che le grandi differenze osservate nei costi per i trattamenti farmacologici possono probabilmente essere ascritte alle diverse combinazioni di cure mediche. Inoltre, sulla base delle dinamiche della popolazione, l’attuale onere economico, finanziario e umano della FA è quasi certamente destinato a crescere. Oltretutto, la mortalità prematura aggrava sostanzialmente i già considerevoli costi diretti della patologia.
Nella seconda presentazione, intitolata “Global healthcare resource use in 39,670 patients with AF: perspectives from GARFIELD-AF (Utilizzo delle risorse sanitarie in 39.670 pazienti con FA: prospettive dal GARFIELD-AF)”, sono stati analizzati i dati di pazienti affetti da FA provenienti da 35 Paesi; i pazienti arruolati hanno generato nel complesso 30.117 anni-paziente (Asia 7.521; Europa 18.358; America Latina 2.630; America settentrionale 780; resto del mondo 827).
In totale sono stati documentati 402,3 contatti medici ogni 100 anni-paziente, pari a una media di 4 contatti medici (di qualunque tipo) per paziente all’anno.
L’America settentrionale e l’Europa hanno evidenziato un utilizzo di risorse sanitarie più elevato (HCRU: Healt Care Resources Utilization) (rispettivamente 544 e 432 contatti medici per 100 anni-paziente) rispetto ad Asia e America Latina (rispettivamente 344 e 360 contatti medici per 100 anni-paziente.
Prendendo in considerazione la mole di risorse sanitarie impiegate nel mondo, sono state evidenziate significative variazioni geografiche in termini di quantità e tipologia di servizi sanitari utilizzati che, secondo le conclusioni degli autori, sono potenzialmente associate alla disponibilità effettiva dei servizi sanitari e ai diversi modelli di organizzazione sanitaria dei 35 Paesi oggetto di studio.
L’autore principale delle due presentazioni, Lorenzo G. Mantovani, professore associato di Salute Pubblica presso l’Università degli Studi di Milano- Bicocca ha così commentato:
«La variabilità osservata nelle voci di costo dei cinque Paesi europei dipende, molto probabilmente, dalle pratiche di rimborso sanitario e non dalle differenze specifiche delle condizioni dei pazienti o dal tipo di cura. Il miglioramento dei risultati sui pazienti più giovani avrebbe un notevole impatto in termini di costi sociali. Inoltre, in termini di utilizzo di risorse sanitarie, il passo successivo è mettere in relazione i risultati clinici dei pazienti affetti da FA delle varie aree analizzate per comprendere il rapporto costi/efficacia delle varie strategie di gestione del paziente, e individuare così l’approccio più vantaggioso».
Nel corso del Congresso, durante il Simposio satellite dedicato e sponsorizzato dal Thrombosis Research Institute (TRI), i membri del comitato direttivo del registro GARFIELD-AF hanno illustrato i risultati reali ottenuti nel primo anno dalla diagnosi di FA in tutti i 52.081 pazienti prospettici iscritti.
Nella sua nota di apertura, Lord Ajay K. Kakkar, direttore del TRI di Londra, ha spiegato gli obiettivi del simposio:
comprendere l’impatto delle comorbidità sulla prognosi dei pazienti affetti da FA,
apprezzare l’importanza di una gestione globale della FA.
Analizzando il carico della FA, specialmente in relazione a morbidità e mortalità, Samuel Z. Goldhaber, del Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School di Boston, ha concluso che la FA rappresenta un marker di rischio per la malattia sistemica e un fattore di rischio per l’ictus. Nei pazienti affetti da FA, infatti, il primo compito dei medici è prevenire l’ictus. Samuel Z. Goldhaber ha poi spiegato che i dati hanno dimostrato che:
il collasso cardiaco è una causa comune di morte
l’aumento di d-dimero, troponina e di peptide natriuretico cerebrale (BNP) sono anche fattori predittivi di ictus.
Inoltre, mente il tasso di anticoagulanti appariva simile in uomini e donne iscritti al registro GARFIELD-AF, per ragioni ignote nelle donne vi è un rischio maggiore di ictus/embolia (SE) rispetto agli uomini. «Ciò evidenzia la necessità di coinvolgere e responsabilizzare il paziente, orientarlo e condividere con lui le decisioni, nell’ottica di una cura integrata della FA» – aggiunge l’autore.
Nel registro GARFIELD-AF sono stati riscontrati tassi elevati di comorbidità, inclusi:
insufficienza cardiaca congestizia (ICC) 20,6%;
coronaropatie pregresse 19,9%;
episodi passati di sindrome coronarica acuta (SCA) 9,4%
Fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca congestiza (ICC)
Nella sua presentazione, Alexander G. G. Turpie, della McMaster University di Hamilton, si è concentrato sul profilo e sui risultati dei pazienti affetti da FA e insufficienza cardiaca congestizia, notando che il 18% dei pazienti cui era stata diagnosticata di recente la FA era già affetto da ICC. Inoltre, questi pazienti erano più anziani/malati rispetto a quelli non affetti da ICC. La terapia anticoagulante era simile in entrambi i gruppi, ma i pazienti più malati (classe IV in base alla classificazione della New York Heart Association [NYHA]) avevano più probabilità di ricevere la terapia antiaggregante (AP).
Nonostante una migliore applicazione delle cure raccomandate per l’ICC nei pazienti di classe NYHA III/IV – in particolare il blocco dell’aldosterone – la prescrizione di digitalici è rimasta elevata. Oltretutto, il peso delle comorbidità vascolari e il tasso di mortalità sono aumentati considerevolmente in base alla classe NYHA. Mentre i pazienti di classe NYHA I sembravano aver ottenuto risultati simili a quelli dei pazienti non affetti da ICC, nell’anno successivo alla diagnosi di FA i primi hanno visto un notevole peggioramento dell’ICC.
Fibrillazione atriale e sindromi coronariche acute (SCA)
Keith A. A. Fox, dell’Università di Edimburgo (Regno Unito), ha parlato della gestione e dei risultati delle sindromi coronariche acute con FA, interrogandosi su dove apportare dei miglioramenti. Il Professore ha spiegato che il tasso di eventi successivo a SCA, specialmente nei casi di pazienti affetti da FA, aumenta con il tempo, notando però che il tasso di emorragie era minore nei pazienti trattati con terapie anticoagulanti orali (TAO) senza terapia AP. Tuttavia, il rischio percepito di emorragia è stata una delle ragioni principali per evitare l’uso di TAO.
Nei pazienti con FA e SCA preesistente, sono sempre più numerosi i casi trattati con una terapia combinata di AP e AC e questa terapia antitrombotica combinata è associata a un modesto aumento delle emorragie. «I principali fattori che contribuiscono agli esiti avversi nei pazienti con FA e SCA preesistente sono la morte cardiovascolare e una nuova SCA» – ha affermato Keith A. A. Fox.
Fibrillazione atriale e malattia renale cronica (MRC)
Le differenze geografiche nella terapia di routine dei pazienti con malattia renale cronica e FA sono state esaminate da Shinya Goto, della Tokai University School of Medicine di Kanagawa. Dei pazienti cui è stata da poco diagnosticata la FA, il 16% ha una MRC lieve mentre il 10% soffre di una patologia renale cronica medio-grave. Una MRC allo stadio avanzato è stata inoltre associata a un tasso più alto di altre comorbidità.
«Sorprendentemente – ha aggiunto Goto – l’uso di TAO in pazienti con FA si è dimostrato simile nei vari stadi delle MRC anche se i pazienti con MRC medio-grave hanno mostrato un rischio maggiore di ictus/embolia, emorragia grave e mortalità rispetto a quelli non affetti da MRC. Tendenze simili sono state evidenziate nella maggior parte delle aree nei tre endpoint».
Fibrillazione atriale e indice di massa corporea (IMC)
Osservando l’impatto dell’indice di massa corporea (IMC) e la sindrome metabolica sui risultati FA, A. John Camm, della St. George’s University di Londra, ha sottolineato che la maggior parte dei pazienti cui è stata di recente diagnosticata la FA era in sovrappeso o obesa. I pazienti con obesità patologica (e sindrome metabolica associata) erano quasi 10 anni più giovani (valore mediano) rispetto a quelli normopeso al momento della diagnosi di FA. Inoltre, un IMC più elevato è stato associato a un più intenso uso di anticoagulanti. Soprattutto, i pazienti sottopeso hanno mostrato un rischio maggiore di morte (rispetto ai pazienti normopeso) a 1 anno dalla diagnosi di FA. Camm ha dunque concluso che all’aumentare dell’IMC, la mortalità paradossalmente cala nel resitro GARFIELD-AF, sebbene questo effetto possa essere ridotto dopo aver adeguato le caratteristiche di riferimento quali l’età.
Fibrillazione atriale e terapie anticoagulanti
Nelle sue note conclusive, Jean-Pierre Bassand, dell’Università di Besançon ha osservato cambiamenti più evidenti nei pattern della terapia anticoagulante delle coorti GARFIELD-AF da 1 a 5, con un aumento del tasso di anticoagulanti dal 57,4% al 71,2%, e l’assunzione di anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K in crescita dal 4,2% al 43,1%.
Anche Jean-Pierre Bassand ha commentato le cause di mortalità confermando che la morte è stato l’evento avverso più frequente nella FA e si è manifestato a un tasso tre volte superiore rispetto a ictus/SE e cinque volte superiore rispetto a emorragie gravi. Sono stati osservati tassi simili di mortalità cardiovascolare e non-cardiovascolare. ICC, tumore maligno, infezione/sepsi, insufficienza respiratoria e morte improvvisa sono state le cause note di morte più frequenti; l’ictus è responsabile solo del 5,5% di tutte le cause di morte note.
Relativamente alle patologie concomitanti, Jean-Pierre Bassand ha affermato che il tasso di anticoagulanti non era ottimale nei pazienti più malati, indipendentemente dalla comorbidità in esame. Inoltre, più dei due terzi dei pazienti non ha ricevuto terapia TAO dopo 4 mesi. E ancora, le comorbidità associate ai risultati peggiori nei pazienti con FA, cioè ICC, malattia vascolare e MRC, sono state trattate in maniera non ottimale in circa il 50% dei casi.
Il registro GARFIELD-AF
GARFIELD-AF è il più grande registro prospettico continuo di pazienti con FA. Il 2016 ha segnato il termine della fase di reclutamento di GARFIELD-AF, con 57.262 pazienti iscritti in totale, di cui 52.000 prospettici.
Gli approfondimenti reali che continuano a essere raccolti dal registro GARFIELD-AF sono convertiti in prove reali che aiutano a informare e identificare le aree in cui la comunità medica può continuare a migliorare i risultati dei pazienti.
GARFIELD-AF è un’iniziativa di ricerca accademica pionieristica e indipendente, condotta da un comitato direttivo internazionale sotto l’egida del TRI di Londra.
Si tratta di uno studio internazionale non interventistico della prevenzione dell’ictus in pazienti con FA di nuova diagnosi. I pazienti registrati provengono da oltre 1.000 centri in 35 Paesi del mondo, comprese le Americhe, l’Europa, l’Africa e la regione dell’Asia- Pacifico.
La conoscenza attuale della FA è fondata sui dati raccolti in studi clinici controllati. Sebbene siano essenziali per la valutazione dell’efficacia e della sicurezza delle nuove terapie, questi studi non sono rappresentativi della pratica clinica quotidiana e pertanto rimangono delle incertezze sul carico reale e sulla gestione di questa patologia. GARFIELD-AF intende fornire conoscenze sull’impatto della terapia anti-coagulante sulle complicazioni emorragiche e trombo-emboliche riscontrate nella popolazione dei pazienti. Offrirà una migliore comprensione delle potenziali opportunità di miglioramento delle cure e degli esiti clinici fra un gruppo di pazienti rappresentativo e diversificato e fra popolazioni distinte. Questo dovrebbe aiutare i medici e i sistemi sanitari ad adottare correttamente le innovazioni per assicurare i migliori esiti per i pazienti e le popolazioni.
Il registro ha avuto inizio a dicembre 2009.
Le caratteristiche di progettazione del registro GARFIELD-AF
Quattro caratteristiche chiave di progettazione del protocollo GARFIELD-AF assicurano una descrizione rappresentativa e completa della FA. Si tratta di:
Cinque coorti sequenziali di pazienti prospettici di nuova diagnosi, per facilitare il confronto fra periodi di tempo discreti e descrivere l’evoluzione delle terapie e degli esiti;
Sedi di ricerca selezionate casualmente all’interno di distribuzioni di istituti di cura della FA nazionali, assegnati con attenzione, per assicurare che la popolazione dei pazienti arruolati sia effettivamente rappresentativa;
Arruolamento di pazienti idonei, a prescindere dalla terapia, per eliminare il potenziale bias di selezione;
Dati di follow-up raccolti per un minimo di 2 anni e un massimo di 8 anni successivi alla diagnosi, per creare un database completo di decisioni terapeutiche ed esiti nella pratica clinica quotidiana.
I pazienti inclusi devono aver ricevuto una diagnosi di FA non valvolare (FANV) entro le 6 settimane precedenti e devono presentare almeno un fattore di rischio per l’ictus. Pertanto sono potenziali candidati della terapia anticoagulante per prevenire i trombi che possono causare un ictus. Resta allo sperimentatore l’identificazione del fattore o dei fattori di rischio per ictus di un paziente, che non devono essere necessariamente limitati a quelli inclusi nei punteggi di rischio già affermati. I pazienti sono inclusi indipendentemente dal fatto che ricevano o meno la terapia anticoagulante, in modo che possa essere compreso correttamente il merito delle strategie terapeutiche attuali e future in rapporto ai profili di rischio individuali dei pazienti.
Il registro GARFIELD-AF è finanziato da una borsa di ricerca non vincolante di Bayer AG.
Roche ha annunciato i risultati di uno studio di sei mesi condotto con pirfenidone in combinazione con nintedanib per la fibrosi polmonare idiopatica.
I dati sono stati presentati al congresso dell’ERS (European Respiratory Society) che si è tenuto a Milano dal 9 al 13 settembre 2017.
I dati a sei mesi su pirfenidone con nintedanib per la IPF dimostrano profilo di sicurezza simile a quello dei trattamenti in monoterapia,minima variazione della funzionalità polmonare rispetto al basale, mentre i punteggi della qualità di vita non hanno subito alcun peggioramento
«L’IPF è una malattia devastante che causa la cicatrizzazione progressiva dei polmoni, determinando un peggioramento della funzionalità polmonare e rendendo difficoltosa la respirazione – ha dichiarato Sandra Horning, MD, Chief Medical Officer e Head of Global Product Development di Roche. – I dati dello studio valutano un regime terapeutico di associazione, basato su pirfenidone, che è risultato ben tollerato».
La maggior parte dei pazienti affetti da IPF è trattata con pirfenidone o nintedanib. Tuttavia, fino a oggi non erano disponibili informazioni solide relative alla sicurezza e alla tollerabilità della terapia di associazione.
Studio di sei mesi su pirfenidone con nintedanib per la IPF
Nello studio di associazione, ai pazienti è stata somministrata una dose stabile di pirfenidone per almeno 16 settimane, prima di iniziare la terapia con nintedanib.
I risultati dello studio evidenziano un profilo di sicurezza simile tra il trattamento di associazione e quello previsto per i singoli trattamenti in monoterapia.
La maggior parte degli 89 pazienti inclusi nello studio ha tollerato il trattamento di associazione. Lo studio ha suggerito inoltre che, nell’arco di sei mesi, la variazione della funzionalità polmonare rispetto al basale è risultata minima, mentre i punteggi della qualità di vita non hanno subito alcun peggioramento nei pazienti che hanno portato a termine i 6 mesi del trattamento di associazione.
Il 16,9% dei pazienti ha manifestato almeno un evento avverso emerso durante il trattamento (TEAE) correlato al solo pirfenidone, mentre il 74,2% dei pazienti ha sviluppato almeno un TEAE che gli sperimentatori hanno attribuito al solo nintedanib. Va sottolineato che la somministrazione di pirfenidone in associazione a nintedanib per 24 settimane non ha evidenziato un profilo di sicurezza diverso da quello previsto per i singoli trattamenti in monoterapia.
A 24 settimane sono stati esaminati, quali importanti endpoint esplorativi dello studio, parametri di efficacia valutati durante la misurazione della funzionalità polmonare nell’IPF, come la variazione rispetto al basale di:
capacità vitale forzata (FVC),
capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLco),
punteggio ottenuto nel questionario King’s Brief Interstitial Lung Disease (K-BILD).
I risultati avvalorano il profilo di efficacia noto di pirfenidone e suggeriscono parametri K-BILD stabili nel corso del tempo nei pazienti che portano a termine i 6 mesi del trattamento di associazione.
Analisi post-hoc su studi sperimentali di fase III aggregati su pirfenidone vs placebo
In una seconda nuova analisi post-hoc su studi sperimentali di fase III aggregati, i pazienti trattati con pirfenidone hanno evidenziato una riduzione del numero di eventi marcatori di progressione rispetto a quelli trattati con il placebo (188/624 versus 106/623, P < 0,0001).
Gli eventi marcatori di progressione sono stati definiti come segue:
riduzione relativa della FVC percentuale prevista ≥10%,
riduzione assoluta della distanza percorsa al test del cammino in 6 minuti (6MWD) ≥50 m,
ricovero in ospedale per cause respiratorie,
decesso per qualsiasi causa.
I pazienti trattati con pirfenidone hanno inoltre registrato una riduzione della mortalità dopo un evento marcatore di progressione rispetto a quelli trattati con il placebo (39/624 versus 13/623, P = 0,0002).
Questi dati avvalorano il proseguimento del trattamento con pirfenidone in caso di progressione della malattia.
Dati di sicurezza post-autorizzazione di pirfenidone a 2 anni
Al congresso dell’ERS è stato presentato anche un terzo studio che ha preso in considerazione dati di sicurezza post-autorizzazione nel contesto reale ricavati da oltre 1000 pazienti europei trattati con pirfenidone e sottoposti a follow-up fino a 2 anni.
I dati di questo studio nel contesto reale hanno evidenziato che la comparsa di reazioni avverse al farmaco (ADR) si è rivelata compatibile con il profilo di sicurezza noto di pirfenidone, senza che siano stati osservati nuovi segnali di sicurezza.
Fibrosi polmonare idiopatica
La fibrosi polmonare idiopatica (Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF) è una malattia mortale provocata dalla formazione progressiva e irreversibile di tessuto cicatriziale (fibrosi) nei polmoni, che rende difficile respirare e impedisce a cuore, muscoli e organi vitali di ricevere abbastanza ossigeno per funzionare correttamente. La malattia può progredire rapidamente o lentamente, ma alla fine i polmoni si irrigidiscono e smettono di funzionare. Il rapido peggioramento dell’IPF è peggiore di quello della maggior parte dei tumori. In uno studio, solamente i pazienti con carcinoma polmonare o del pancreas hanno dimostrato una sopravvivenza peggiore.
Metà dei pazienti con IPF non sopravvive a tre anni dalla diagnosi. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è di circa 20-30%.
La causa è sconosciuta e non c’è alcuna cura risolutiva. Un numero limitato di pazienti con IPF si sottopone al trapianto di polmone. Inevitabilmente l’IPF comporta una riduzione del fiato e una distruzione dei tessuti polmonari sani.
Pirfenidone è un farmaco orale approvato per il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica e disponibile in oltre 40 Paesi in tutto il mondo. Sebbene il meccanismo d’azione di pirfenidone non sia stato ancora pienamente compreso, si ritiene che il farmaco interferisca con la produzione del fattore di crescita trasformante (TGF) beta, una piccola proteina presente nell’organismo coinvolta nelle modalità di proliferazione cellulare e cicatrizzazione (fibrosi), e del fattore di necrosi tumorale (TNF) alfa, un’altra piccola proteina implicata nell’infiammazione. Pirfenidone ha ottenuto la designazione di medicinale orfano ed è stato approvato in Europa nel 2011 per l’uso in pazienti adulti con IPF da lieve a moderata e negli Stati Uniti a ottobre 2014 in pazienti affetti da IPF.
Nel 2017, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato le compresse di pirfenidone da 801 mg e 267 mg come nuove opzioni di somministrazione del medicinale per il trattamento dell’IPF. Le nuove compresse da 801 mg, ora disponibili negli Stati Uniti, offrono alle persone affette da IPF un’opzione di mantenimento per l’assunzione di pirfenidone con un numero di pillole inferiore al giorno.
Pirfenidone è stato approvato per il trattamento dell’IPF sulla base del più ampio programma di studi clinici condotto finora, che ha incluso tre studi di fase III (ASCEND e CAPACITY 004 e 006), per un totale di 1247 pazienti.
Pirfenidone vanta un profilo di sicurezza consolidato. Gli eventi avversi più comuni sono rappresentati da:
affaticamento,
anoressia,
nausea,
diarrea,
dispepsia,
rash,
reazione di fotosensibilità.
Pirfenidone ha ricevuto l’approvazione condizionale per l’uso in pazienti con IPF nelle linee guida di trattamento di ATS/ERS (European Respiratory Society)/JRS (Japanese Respiratory Society)/ALAT (Latin American Thoracic Association) pubblicate nel luglio 2015. Il pirfenidone è commercializzato dal 2008 in Giappone e dal 2012 nella Corea del Sud da Shionogi & Co Ltd. Con differenti denominazioni commerciali, il pirfenidone è approvato per il trattamento dell’IPF anche in Cina, India, Argentina e Messico. Roche ha acquisito InterMune, e quindi pirfenidone, nel settembre 2014 e continua a espanderne l’accesso in un numero crescente di Paesi su scala internazionale.
